血管神经病学缺血性卒中分型诊断

传递规范理念 领跑卒中治疗,缺血性卒中的分型诊断,南昌市第二医院伍曙光,缺血性脑卒中,一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环,缺血性脑卒中,梗死灶的差异：部位、大小动态发展的病理损害：不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应代偿修复的不同：侧支循环、自动调节,缺血性脑卒中的分型,已较多应用的分型社区流调及临床观察：OCSP分型多中心临床药物试验： TOAST、LSR分型（病因）临床诊断（主要病因及机制）： 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他影像学：CT分型,OCSP分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位：完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞（POCI）,CT分型,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm小梗塞：1.6 3cm腔隙梗塞：1.5cm以下多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞,LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）,大动脉粥样硬化（颅外动脉或颅内大动脉的狭窄 50%或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定,TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）,心源性脑栓塞大动脉粥样硬化小动脉闭塞（腔梗）其他原因未能确定病因,缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型）,A-Atherosclerosis (动脉粥样硬化血栓形成)S-small vessel disease (小血管病病变)C-cardiac disease (心源性脑梗死)O-other causes (其它，及无法分类),Cerebrovasc Dis 2009;27:502508,上述分型：大动脉粥样硬化的发病机制分型?对小动脉病变分型不够细化各种影像技术飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能,中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型,CISS,中国缺血性卒中亚型,缺血性卒中的诊断,病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）,主动脉弓AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据,颅内外大动脉AT,首先符合三项基本条件 1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或70%）的血管影像学证据，但狭窄程度不是必须超过70%相应区域有血流灌注下降或侧枝代偿不好的证据，但检查不是必须的,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,不同侧枝含金量是否相同？,TCD和DSA可以判断,分水岭对脑灌注降低最敏感,A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）,分水岭梗死的类型,A：前分水岭；B：后分水岭；C：前分水岭+后分水岭；D和E：内分水岭；F:外分水岭+内分水岭,(A,B,C) DWI显示分水岭梗死. (D) 灌注MRI显示TTP延长 (E)Flqir相也显示分水岭梗死. (F) MRA显示RICA闭塞.,低灌注是导致分水岭梗死的发病机制,低灌注是导致分水岭梗死的发病机制,RICA闭塞患者，DWI分水岭梗死与低灌注的部位吻合,分水岭梗死往往伴随其他梗死类型,说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与,分水岭梗死,皮层梗死,MES在分水岭梗死中常见,50%左右分水岭梗死有微栓子信号（MES）,机制,粥样硬化血栓性穿支闭塞,动脉到动脉栓塞型,符合以下任一情况：上述各种类型的混着存在或者梗死类型为穿支动脉、皮层微小梗死或区域性梗死，但脑灌注有明确的血流灌注降低证据，也判断为混合机制，此时，低灌注作为共存现象。,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞,机制,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,动脉到动脉栓塞型,辅助检查是分型的重要环节,CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过5