纤支镜的临床应用

2018/1/18,1,纤支镜的临床应用,2018/1/18,2,2018/1/18,3,支气管镜的分类,硬质支气管镜：1897年Gustav Killian（耳鼻喉专家 古斯塔夫凯伦）发明了硬质支气管镜主要适用于大气道的病变需要全麻可弯曲支气管镜：1964年Shigeto Ikeda(池田)发明了可弯曲支气管镜（Flexible bronchofibroscope）主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜气道外病变的活检电子支气管镜、纤维支气管镜局麻、全麻,2018/1/18,4,电子支气管镜,电子支气管镜及其附件,Asahi Pentax公司的电子支气管镜原型,电子支气管镜（Videobronchoscope） 1987年Asahi Pentax公司发明,2018/1/18,5,纤维支气管镜,纤维支气管镜原型 A：Machida 内镜公司 B：Olympus光学公司,2018/1/18,6,2018/1/18,7,BF-XP260F,5.9,BF-P260F,BF-260,BF-1T260,4.9,4.0,2.8,2.8,2.0,2.0,1.2,BF-260 系列内镜,2018/1/18,8,BF-1T260治疗型电子支气管镜-BF-260常规型（标准型）电子支气管镜-BF-P260F细径通用复合型支气管镜-BF-XP260F超细复合型支气管镜-,2018/1/18,9,可弯曲支气管镜适应症,诊断方面：不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的声音嘶哑线胸片和(或)检查异常者 临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂 肺或支气管感染性疾病 疑有食道 气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影,2018/1/18,10,可弯曲支气管镜适应症,治疗方面：取出支气管异物清除气道内异常分泌物局部止血经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物引导气管插管经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗肺气肿肺大泡的治疗,2018/1/18,11,可弯曲支气管镜禁忌症,高热、活动性大咯血、哮喘发作期、近期内有上呼吸道感染者严重心、肺功能障碍、严重心律失常全身情况极度衰竭不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征（因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血）新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛疑有主动脉瘤气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞严重的肺动脉高压，尿毒症(活检时可发生严重的出血)等不能配合检查者。,2018/1/18,12,常用诊断方法,经纤支镜刷检（BR）、活检（TBB）、冲洗（BW）经纤支镜针吸活检术（Transbronchial Needle Aspiration,TBNA）经纤支镜肺活检术（Transbronchial Lung Biopsy,TBLB）荧光支气管检查（Autofluorescence Bronchoscopy, AFB）支气管内超声（(Endobronchial Ultrasound, EBUS)）电磁导航支气管镜（Electromagnetic navigation bronchoscopy EMNB）,2018/1/18,13,2018/1/18,14,刷检病理、细菌图片,一、TBB、BR,2018/1/18,15,肺结核,2018/1/18,16,二、经纤支镜针吸活检术（TBNA）,经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）是一项应用于软质气管镜的一项技术，通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其他特殊检查。TBNA的操作主要针对结构较为复杂的纵膈和肺门区，对纵膈及肺门区病灶的诊断有着独特的作用和意义；同时，在肺癌的分期诊断上也有其独到的意义。,2018/1/18,17,2018/1/18,18,王氏针是由美国约翰霍普金斯医院介入科王国本（KoPenWang）教授设计研发的，王教授是世界著名内镜专家，对全世界内镜技术进步和肺癌诊断与分期做出卓越贡献，王教授在美国霍普金斯医院开创经支气管镜穿刺技术（TBNA），被誉为“世界TBNA之父”王教授创造的Wang TBNA定位法主要根据CT扫描提示的淋巴结位置选择穿刺点，他结合美国胸腔协会关于胸内脏器淋巴结分类标准和TBNA的特点，将常见的适用于TBNA检查的纵膈及肺门区肿大淋巴结进行分组，并分别予以CT扫描管内穿刺定位的标准，通过这些定位方法，可解决临床上常见的纵膈内肿物或肿大淋巴结的定位。,2018/1/18,19,主要适应证1 纵膈或肺门淋巴结2 对已知或怀疑肺癌进行分期3 气管外病变对气管的外压病灶4 粘膜下病变5 肺周围性结节,TBNA无特殊禁忌证,TBNA的并发症 实践证明TBNA技术是十分安全、实用的，仅少数患者术后发生：1 气胸、纵膈气肿和纵膈出血。2 化脓性纵膈炎和心包炎。3 发热和菌血症。,2018/1/18,20,三、经支气管镜肺活检术（TBLB）,经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）多在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对34级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。,2018/1/18,21,TBLB适用于：1.普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。2.肺部弥漫性病变性质不明者。,2018/1/18,22,X ray-TBLB,2018/1/18,23,四、荧光支气管检查（AFB）,荧光支气管镜可以发现WLB难以发现的病灶，尤其是癌前病变和原位癌，并对可疑部位进行定位活检和局部处理，从而可以提高肺癌早期诊断的阳性率和治愈率；多中心和随机对照研究证实AFB联合WLB相对WLB检查，中度至重度不典型增生和原位癌的诊断敏感性可提高1.4倍、3.7倍 、4.3倍 、5.8倍、6.3倍不等,2018/1/18,24,目前临床应用的AFB主要有四家,加拿大Lam等设计的LIFE系统，利用氦-镉激光装置产生蓝色激光，照射支气管产生红色和绿色荧光；D-Light系统，由德国慕尼黑激光研究院设计，光源可产生普通光和两束蓝光，光强度显著高于LIFE系统，并增设一个外源性荧光观测系统；日本PENTAX公司的SAFE系列，光源为氙光灯；日本Olympus公司的AFI系列，光源为氙光灯。,2018/1/18,25,荧光电子支气管镜 Olympus BF 260,荧光图像原理图,电子支气管镜 Olympus BF260技术原理,AFB利用波长为405nm的紫光或442nm的蓝光照射检查部位，使用特定的计算机成像技术而将各种不同组织显示为不同颜色，镜下正常气管、支气管粘膜组织为绿色，而不典型增生和癌组织表现为红褐色或红色，从而明确病变部位及其范围。,2018/1/18,26,镜下判断标准（Lam）,WLB标准 1级：黏膜无任何异常 2级：WLB 检查区显示非特异性红斑、水肿或黏膜肥厚 3级：结节/息肉，局灶性肥厚或黏膜不规整,绿色：正常淡棕色或蓝色（边界不清）：炎症，化生棕红色（边界清楚）：异常增生，CIS,AFB标准,活检部位：2，3级，棕色或棕红色区域,2018/1/18,27,普通光、LIFE系统、AFI比较：鳞癌（A），鳞状上皮增生（B），支气管炎(C）AFI在鳞癌和鳞状上皮增生表现为红光，在支气管炎表现为蓝光,镜下判断标准（Lam）,普通光,AFI,LIFE系统,2018/1/18,28,例： WLB下可见右肺上叶尖后段的脊充血水肿，增宽。右B3开口局部粘膜水肿，管口略狭小，AFI显示该区域呈粉红色。 右肺上叶间脊活检及毛刷示鳞癌。,右肺上叶开口,右肺上叶开口,2018/1/18,29,29,病例：女，49岁，右前胸痛及后背疼痛伴咳嗽一周就诊胸部CT提示右上叶占位WLB示右肺上叶: 粘膜隆起，管腔闭塞，AFI示局部区域粉红色，累及右上叶和右中间支间脊。右上叶活检结果示低分化鳞癌，因有骨转移，未予手术,2018/1/18,30,病例：57岁。咳嗽痰血两周就诊WLB检查见右肺下叶：右B8-9管腔粘膜隆起，充血狭窄，疑似异物。异物周围为肉芽组织增生，显示淡粉色。AFI下异物显示鲜明的绿色。气管镜下取出异物证实为骨头,2018/1/18,31,AFB小结,AFB可准确定位，定向活检，早期诊断；AFB可动态监测病变的进展；操作AFB医师必须技术娴熟，尽量减少支气管镜对粘膜的损伤；行AFB检查前需用WLB尽量把靶目标周围气管的分泌物吸干净，以免造成干扰；WLB活检后的组织，由于气道粘膜损伤，会造成AFB检查时，长期存在呈粉红色的假阳性病灶，需结合病史加以鉴别诊断。,2018/1/18,32,五、支气管内超声 (Endobronchial Ultrasound, EBUS),Radial type high-frequency ultrasonography（辐射探头、环形扫描） 中央气道、外周气道Convex-probe endobronchial ultrasonography (CP-EBUS) （凸面探头、扇形扫描） EBUS-TBNA,2018/1/18,33,判断肿瘤侵犯支气管壁的深度 评价气管、支气管旁的病灶（引导穿刺）,环扫气道内超声中央气道,2018/1/18,34,带鞘的超声探头到达外周肺病灶，并显示病灶的声像,退出探头，送入活检钳和刷得到标本,引导鞘气道内超声 Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS),2018/1/18,35,超声支气管内镜（EBUS）引导下的 经支气管针吸引活检（TBNA）,EBUS-TBNA,2018/1/18,36,EBUS-TBNA,肺癌淋巴结分期 术前分期 术后评估 化疗重新分期邻接气管或大气道的肺癌诊断纵隔病变的诊断和治疗(如结节病、纵隔肿瘤),EBUS-TBNA是取样淋巴结组织的产品！,2018/1/18,37,2018/1/18,38,2018/1/18,39,NA-201SX-4022,2018/1/18,40,EBUS-TBNA操作,吸引针,水囊,淋巴结,凸阵扫描范围,2018/1/18,41,2018/1/18,42,LN assessable by EBUS-TBNA,LN assessable 2, 4, 7, 10, 11, 12,2018/1/18,43,六、电磁导航支气管镜（EMNB）,它是提高肺外周病灶定位诊断率的又一新技术，它集现代电磁导航技术、虚拟支气管镜和三维CT成像技术于一体，实时引导定位，体现了一体化的微创技术及医学可视化的优点，是介入肺病学发展历史上的一个巨大飞跃。,操 作,术前准备,向病人解释目的、配合事项。,医务人员准备,洗手、带口罩、带帽子。,环境准备,环境清洁、无尘，室温不低于200C。,病人准备,术前4h禁食、禁饮，前半小时肌注阿托品、口服地西泮、静注50%葡萄糖。检查开始前嘱病人排空大小便。,物品准备,纤维支气管镜、吸引器、冷光源、活检钳、细胞刷、喉头喷雾器。麻醉药、镇静药。抢救药及物品。,麻 醉,2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部。,协助摆体位,去枕仰卧位，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，不能平卧者，可取坐位或半坐位。,取镜姿势,从鼻插入,从口插入,插入纤支镜,配合经纤支镜滴入麻醉剂,活检钳,手持活检钳,作好标本采集工作,拔出纤支镜,2018/1/18,58,术中,插入途径：一般经鼻或经口插入气管插管患者可经插管内进入直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管然后再重点对可疑部位进行观察应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变,2018/1/18,59,会 厌,2018/1/18,60,声 门,2018/1/18,61,声 门,2018/1/18,62,气 管,2018/1/18,63,隆 突,2018/1/18,64,右上叶,2018/1/18,65,右上叶尖段,2018/1/18,66,右上叶后段,2018/1/18,67,右上叶前段,2018/1/18,68,右中间干,2018/1/18,69,右中叶,2018/1/18,70,右下叶背段,2018/1/18,71,右基底干,2018/1/18,72,右下叶前基底段,2018/1/18,73,右下叶外基底段,2018/1/18,74,右下叶后基底段,2018/1/18,75,左主支气管,2018/1/18,76,左上叶支气管,2018/1/18,77,左上叶上部（1）,2018/1/18,78,左上叶上部（2）,2018/1/18,79,左舌叶,2018/1/18,80,左下叶支气管,2018/1/18,81,左下叶背段,2018/1/18,82,左下叶基底干,2018/1/18,83,左下叶内前基底段,2018/1/18,84,左下叶外基底段,2018/1/18,85,左下叶后基底段,2018/1/18,86,术中,活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管,夹取有代表性的组织刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养冲洗留培养标本：可注入生理盐水20后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养局部冲洗治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）,配合全身给药治疗,2018/1/18,87,术后,注意事项：术后患者应安静休息一般应在2之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高,2018/1/18,88,并发症及处理,纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为03%,较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械麻醉药物过敏或过量:对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开插管过程中发生心跳骤停: