络活喜心梗获益探源

降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,以终为始 追根求源 不同CCB预防心梗获益的思考,不同CCB减少心梗的结果是否相同,对于高危 / 高血压患者长效CCB减少心梗的证据与启示,不同CCB减少心梗结果不同背后的原因/机制,1,2,一级预防研究二级预防研究荟萃分析,一级预防研究二级预防研究荟萃分析,不同CCB减少心梗的结果是否相同,2000PREVENT,苯磺酸氨氯地平(络活喜)一致减少冠心病事件,2003IDNT,31%,31%,14%,21%,22%,30%,42%,19%,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18%,31%,荟萃分析:氨氯地平更多地减少冠心病事件,氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与BB / ACEI / D相当,VALUE: 试验设计（n=16000)目的：在血压控制相同的情况下, 比较缬沙坦与氨氯地平降低高危高血 压患者的心源性死亡率和发病率的疗效方法：选择性加量/加药至目标 BP (140/90 mmHg),月0.501234 6 *72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平治疗组,V 160 mg +HCTZ 25 mg + “自由” 加药,A 10 mg +HCTZ 25 mg + “自由” 加药,缬沙坦治疗组,筛选,随机分组,治疗后校正期,既往治疗基础上后续治疗(92%),*患者每 6 个月随访一次，共 672个月.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,络活喜更多减少心肌梗死危险,时间(月),首发心梗事件的患者比例( %),危险降低19%,0612182430364248546066,缬沙坦组(n=7596),络活喜组(n=7649),HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,76543210,络活喜显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%,Julius S.et al. Lancet.2004, 363: 20222031,络活喜更多降低卒中危险,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,络活喜较ARB缬沙坦更多降低卒中危险达15%,0,1,2,3,4,5,6,0,6,12,18,24,36,42,48,54,60,66,缬沙坦为基础的降压方案,络活喜基础的降压方案,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,发生卒中的患者比例（ %）,基线病人约20%，共3000多患者有卒中/TIA病史,（月）,危险降低15%,0612182430364248546066,76543210,VALUE 研究: 最初3个月的血压差别演变为预后差别,时间间隔,(月),研究总况,研究结束时,1.0,2.0,0.5,主要终点危险比和95%可信度区间,D,SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,氨氯地平较好,缬沙坦较好,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,降压是硬道理早一天降压，早一天获益应当构建以CCB为基础的降压策略,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,并非所有CCB 降压都能带来减少心梗的获益,CAMELET,vs利尿剂，致死性心梗(RR 3.22),vs安慰剂，所有心梗(RR 1.04),vsARB，所有心梗(RR 0.81),Vs利尿剂，所有心梗(RR 0.87),vs安慰剂，非致死性心梗(RR 0.73),vsACEI,冠心病事件(RR 1.06),降压带来相应获益区,vsACEI，所有心梗(RR 1.30),不同CCB减少心梗的结果并不相同,对于高危 / 高血压患者长效CCB减少心梗的证据与启示,不同CCB减少心梗结果不同其背后的原因/机制,1,2,一级预防研究二级预防研究荟萃分析,不同CCB减少心梗结果不同其背后的原因/机制,氨氯地平心梗获益机制探源,更多减少心梗,降压幅度（VALUE / ACTION） 降压质量：平稳、持久、降低中心动脉压 降压速度 作用的Ca2+通道亚型,降压幅度（VALUE / ACTION） 降压质量：平稳、持久、降低中心动脉压 降压速度,VALUE 研究: 最初 3个月的血压差别演变为预后差别,时间间隔,(月),研究总况,研究结束时,1.0,2.0,0.5,主要终点危险比和95%可信度区间,D,SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,氨氯地平较好,缬沙坦较好,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,VALUE试验: 最初 1个月内迅速降压反应的结果分析*,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性卒中,全因死亡,心肌梗塞,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降压反应迅速*(n = 9336),降压反应不迅速(n = 5663),危险比 95% 可信区间,*未按先前治疗1月后: 收缩压降低10 mmHg; 按先前治疗1月后: 收缩压 基线.*P 0.05; P 60bpm）过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press),基线心率三分位数,AJC-2009年:治疗中微小的心率变化，严重的心脏损害,Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,Beautiful:增加 5 bpm心血管事件显著增加,硝苯地平控释片降压显著增加心率,Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849-57,0,1,2,3,4,5,6,Follow-up (years),NifedipinePlacebo,140,64,67,mmHg,80,74,b/min,Heart rate,SBP,p 0.0001,p 0.0001,p 0.0001,DBP,ACTION,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,心率过快,冠脉粥样硬化,冠脉自我调节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,降压过快,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,血流自动调节范围,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南 2005,日本高血压指南 2003,指南、建议对降压速度的建议,老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应缓慢降压,不同 CCB 降压速度的对比络活喜与指南大体吻合,络活喜 平稳降压，心血管获益增加,降压过快,心率增加舒张期缩短,冠脉灌注减少/缺血,x,x,x,更多减少心脏事件,小 结,降压的目的是降低事件近年研究