急性ST段抬高心肌梗死指南解读_第1页
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文档简介

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗,2010 中华医学会心血管病学分会 中 华心血管病杂志编辑委员会,2012 ESC,2013 ACCF/AHA,目 录,一、前言二、心肌梗死的定义、诊断和分类三、早期医疗与急诊流程四、临床和实验室评价、危险分层五、人院后初始处理和再灌注治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗七、特殊类型STEMI八、并发症及处理九、出院前危险性评估十、二级预防与康复治疗,一、前言,2013年ACCF/AHA重点强调了在再灌注治疗的进展、地区性系统护理的组织、转运策略、以证据为基础的抗血栓和药物治疗、优化以患者为中心开展护理的二级预防策略。,指南对治疗的建议以国际通用方式表示,建议分类:类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效,应 该应用。类: 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类:有关证据(或)观点倾向于有用和有效,应用该治疗措施 或操作是适当的。b类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效, 需进一步研究,该治疗措施或操作可以考虑应用。类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效,并对某 些病例可能伤害,不推荐使用。证据级别: A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B:资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C:专家共识(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。,二、心肌梗死的定义、诊断和分类,(一)定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF),(二)存在下列任何一项时,均可诊断心肌梗死,(三)心肌梗死临床分类,STEMI的病理学,STEMI,CK- MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn or not,三、早期医疗与急诊流程,(一)早期分诊和转运推荐 (二)缩短院内时间延迟,(一)早期分诊和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI的医院,未开展或不能独立开展直接PCI的医院,开始溶栓治疗,非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院,尤其缺血症状持续存在,怀疑溶栓失败患者(b,C),高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影,PCI,CABG(a,B),在可行直接PCI的医院评估冠脉造影的时机,转运患者至可行PCI医院(,A)请有资质的医生到有硬件但不能独立进行PCI的医院行直接PCI(b,C),送导管室行直接PCI(,A),所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段心肌梗死都应该实施再灌注治疗。直接 PCI 是再灌注治疗的首选方法,并且应由有经验的医师进行操作。,120,90,30,随着转运的延迟,直接 PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少,延迟超过 120 分钟两者预后基本相似。 若延迟在 90 120 分钟之间,转运 PCI 仍然优于溶栓治疗。,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,(二)缩短院内时间延迟10min内完成首份心电图,30 min内开始溶栓治疗,120min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间10min的心肺复苏,或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。感染性心内膜炎。5d至2年内曾应用过链激酶,或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。妊娠。活动性消化性溃疡。目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。 另外,根据综合临床判断,患者的风险/效益比不利于溶栓治疗,尤其是有出血倾向者,包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患者应首选PCI,若选择溶栓治疗应谨慎,酌情减少溶栓药物剂量。,溶栓剂选择非特异性纤溶酶原激活剂: 常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物:瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶 (n-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,选择 性更高,半衰期延长,适合弹丸式静脉推 注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h),以 防止再闭塞。,剂量和用法,备注:,冠状动脉TIMI血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况,冠状动脉造影将其分为4级:TIMI0级:无灌流,即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈。TIMI级:微灌流,即造影剂通过闭塞部位,但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流。TIMI级:部分灌流,造影剂通过闭塞段并到达远端血管,但其充盈速度与正常血管相比明显减慢。TIMI级:完全灌流,前向血流充盈远端血管快速而完全。,溶栓治疗,抗血小板治疗,溶栓治疗,I级 STEMI 的患者接受溶栓治疗时,阿司匹林(162 325mg负荷剂量)和氯吡格雷(年龄75岁患者负荷剂量为 300 mg,年龄 75 岁的患者为75mg 剂量)的。(证据级别:A) STEMI的患者接受溶栓治疗时阿斯匹林应继续给药。(证据级别:A)和氯吡格雷(每天75mg),应持续至少 14天(证据级别:A),长者可达1 年(证据级别:C) IIa级 溶栓治疗后维持使用每天阿司匹林 81mg较高剂量是合理的。 (证据级别:B),抗血小板治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,I级 接受溶栓治疗再灌注的 STEMI患者应接受抗凝治疗至少 48小时,且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。(证据级别:A)推荐的治疗方案包括: UFH作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运重建后,活化的部分凝血活酶时间为对照的 1.5-2.0倍(证据级别:C) 依诺肝素应根据年龄,体重,和肌酸酐清除率给药。先给予静脉注射,然后在15 分钟内通过皮下注射,直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止。(证据级别:A) 磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量,然后如果估计的肌酐清除率大于30ml/min,在 24 小时内每日由皮下注射给药,直至住院天数持续达 8 天或达到在栓塞部位血运重建为止。(证据级别:B),溶栓治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,转运PCI,溶栓治疗后 STEMI患者转运至具有 PCI资质的的医院进行冠状动脉造影 I级 发展成心源性休克或急性严重心衰的 STEMI 患者,即使心肌梗塞发生后治疗延迟,如果适合,推荐将其转运到具有 PCI 资质的医院进行冠状动脉造影。(证据级别:B) IIa 级 STEMI 患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时,紧急转移到具有PCI 资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。(证据级别:B) 已经接受溶栓治疗的 STEMI 患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。患者逻辑上入院造影可以尽快开展,最好在 24 小时内,但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第 2-3小时内进行。(证据级别:B),溶栓治疗,转运PCI,虽然个别情况会有所不同,临床稳定是指低心排出量、低血压,持续性室性心动过速,明显的休克,高级别室性或有症状的室上性心动过速,自发的复发性缺血等不良事件的缺乏(不发生)。,溶栓治疗,转运PCI,出血并发症及其处理,疗效评估,择期介入治疗,冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级I级 :ST段抬高心肌梗死患者满足以下任意一条件者,可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建 首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级:B) 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危(证据等级:B)或者 住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级 C),择期介入治疗,冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级IIa 级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证,在可能的情况下应尽快进行。(证据等级:B) 出院前,进行溶栓治疗后病情平稳的 ST 段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行,24 小时内最佳,但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。,择期介入治疗,择期介入治疗,经皮冠脉介入治疗在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用 推荐等级I级 冠脉条件适宜或满足以下任意一条件的患者,方可行经皮冠脉介入治疗治疗以解除解剖学上显著狭窄的闭塞动脉 /心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级:B) 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危(证据等级:B)或者 住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级:C),择期介入治疗,推荐等级 IIa 级 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行择期 PCI 的指证,在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。(证据等级:B) 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的 ST 段抬高心梗患者,其显著狭窄的闭塞动脉有行择期 PCI 治疗指证。在接诊医院有条件的情况下应尽快进行,24 小时内最佳,但应避免在溶栓后的最初 2-3小时内。(证据等级:B),择期介入治疗,推荐等级 IIb 级 对于病情平稳的 ST 段抬高性心肌梗死患者,发病 24 小时后,对显著狭窄的梗死动脉的择期PCI 是介入治疗的一部分。(证据等级:B) 推荐等级 III 级:无获益 对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据,仅 1 到 2 血管病变的无症状ST 段抬高性心肌梗死患者,不应在发病 24小时后,对完全闭塞的梗死动脉进行择期PCI。(证据等级:B),择期介入治疗,CABG,ST 段抬高的心肌梗塞( STEMI)患者的冠状动脉旁路移植术 I 级 急诊 CABG 的适应症:出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰,或其他高风险的特点的 ST段抬高的心肌梗塞(STEMI)患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。(证据级别:B) 建议在 STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行 CABG手术。(证据级别:B)IIa 级血流动力学不稳定和需要急诊 CABG 手术治疗的 STEMI 患者使用机械支持循环是合理的。(证据级别:C) IIb 级 没有发生心源性休克、不适合行 PCI治疗或溶栓治疗的 STEMI 患者,发病后6小时内可以考虑急诊 CABG手术治疗。(证据级别:C),CABG,CABG,STEMI 患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关 I 级 阿斯匹林不应在急诊 CABG手术之前停止使用。(证据级别:C) 如果有可能,在急诊体外循环下进行 CABG 手术,氯吡格雷或者替卡格雷至少在急诊CABG手术 24小时前停止使用。(证据级别:B) 短效静脉 GP IIb / IIIa 受体拮抗剂(如依替巴肽、替罗非班等),至少应在急诊CABG 手术2-4小时前停止使用。(证据级别:B) 阿昔单抗至少应在急诊 CABG手术12小时前停止使用。(证据级别:B),CABG,STEMI 患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关 IIb 级 急诊非体外循环冠状动脉搭桥术在 24 小时内给予氯吡格雷或替卡格雷是可取的,特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。(水平证据:B) 急诊冠状动脉搭桥术在 5日内给予氯吡格雷或替卡格雷,或是 7日内给予普拉格雷是可取的,特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时。(水平证据: C),CABG,常规药物治疗,常规药物治疗,类 患者发病后最初小时内就应该服用口服 受体阻断剂,但出现以上症状者中一下或一项以上者禁用:心衰表现,低输出量状态,心源性休克危险增加,或者其他口服 受体阻断剂的禁忌证(PR间期超过秒,二度或三度心脏传导阻滞,急性哮喘,反应性的气道疾病)。(证据水平:B级) 对于没有禁忌证的所有 STEMI 患者, 受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。(证据水平:B级) 具有初步的 受体阻断剂禁忌证的STEMI患者在发病后最初的24小时内应接受重新评定,已确定期是否具有随后使用 受体阻断剂的资格。(证据水平: C级),常规药物治疗 受体阻断剂,a类 在演示的时候,对于同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的 STEMI患者,适合使用静脉注射 受体阻断剂。(证据水平:B级),常规药物治疗 受体阻断剂,第类 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于 0.40 的 STEMI 患者,在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂(ACE)。(证据水平:A级)。 对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂。(证据水平:B级) 对于射血分数小于等于并有心衰症状或者糖尿病,而且正在接受 受体阻断剂和 ACEI 药物治疗的无禁忌证的 STEMI 患者应该使用醛固酮拮抗剂(证据水平:B级) a类 对于所有无禁忌证的 STEMI患者都适合使用 ACE-I。(证据水平:A级),常规药物治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,类 所有无禁忌证的 STEMI 患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。(证据水平:B 级) 类 对于 STEMI 患者应该进行一次快速血脂分析,并最好在小时内报告。(证据水平:C级) 心源性休克的危险因素(危险因素的数量越多,发生心源性休克的危险性就越高)包括年龄大于岁,收缩压小于,窦性心动过速并且心率大于或者心率小于,以及自STEMI症状发生以来发病时间。,常规药物治疗脂质调节,STEMI 后并发症处理心源性休克,STEMI 后并发症处理心源性休克,类 不论心肌梗死后多久,由 STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者只要有适应证就推荐应用 PCI 或 CABG 达到紧急血管再生的目的。(证据级别 B),不宜应用 PCI或CABG 的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗,该疗法无禁忌症。(证据级别B). a类 药物治疗不能快速稳定病情的 STEMI 后心源性休克患者推荐使用主动脉内气囊反搏术。(证据级别 B).难治性心源性休克患者应考虑使用左心室机械辅助循环装置。(证据级别 C).,出院前的可植入心脏复律器除颤治疗 类 STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起

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