急性心肌梗塞新进展

,急性心肌梗死急救新进展,信阳市中心医院心内科一病区,联系电话Acute myocardial infarction emergency PCI,2018/1/18,诊断技术进展,自上世纪80年代以来，由于医疗技术的提高及诊疗器械的改进，心血管疾病的诊断治疗发生了翻天覆地的变化，改变了心脏病学的历史。1、心电图：从以往的体表心电图、动态心电图、长程心电图、及后来兴起食道电生理检查、心腔内电生理改变了心电的历史。2、B超：心脏B超、经食道B超、血管内超声。3、核磁：心肌显像。4、同位素心肌显像。5、多排CT血管成像（64排、128排、256排、更高）6、冠脉动脉造影技术：导管的改进、经挠动脉途径、可以门诊进行。,治疗技术进展,1、药物进展抗凝、抗血小板、溶栓、降脂药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑ADP受体阻滞剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛GPb/a受体拮抗剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班,3,2018/1/18,治疗技术进展,2、外科治疗： 各种瓣膜病、先心病、冠心病 、主动脉夹层等。 3、微创介入治疗： a、冠心病介入治疗 b、心律失常介入 c、主动脉夹层 d、瓣膜病 e、先心病,2018/1/18,急性心肌梗塞治疗 急性心肌梗死为在冠状动脉病变的基础上发生冠脉内血栓，血流中断，导致心肌坏死。其最佳的的治疗是尽快开通梗死相关动脉恢复心肌供血。治疗方法包括：1. 药物溶栓。药物溶栓最好于发病6小时以内完成，溶通率在60%左右；TIMI3级血流（正常血流）仅30%-50%。2. 急诊冠脉介入（PCI）。PCI是开通冠脉血流最有效的方法。PCI后达到血流TIMI3级的概率是70%-90%，PTCA术后有15%的再闭塞率。支架术后再狭窄率是5%。发病12小时以内均可施行。3.择期PCI治疗,5,2018/1/18,时间就是心肌，时间就是生命,对于急性心肌梗死病人来说时间就是心肌，时间就是生命。快速持续开通闭塞血管能够挽救更多的心肌，降低病人死亡率，保护病人心功能，改善病人愈后及生活质量。,直接PCI与溶栓比较(事件发生率%),直接PCI和溶栓治疗近期不良心血管事件发生率包括来自23项研究的荟萃分析结果，在降低死亡、心梗、卒中及复合事件等方面，PCI均优于药物溶栓治疗(改良Keeley EC等).,信阳市中心医院心内科一病区介入完成情况（2012-2015）,2018/1/18,2018/1/18,9,我科急诊冠脉介入比例,2014年总介入量398例，其中急诊PCI 68例,2018/1/18,10,专业救治团队,急性ST段抬高性心肌梗死急诊PCI的意义,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率高，为心血管疾病的头号“杀手”。我院传统的STEMI病人常规的再灌注治疗手段包括药物治疗和择期（经皮冠脉介入）PCI治疗。我科自2014年新开展STEMI病人急诊介入治疗，大大提高了STEMI病人的救治成功率。急诊PCI术后的病人病情恢复快,降低了心源性休克、再梗死、恶性心律失常、心力衰竭及猝死的发生；缩短了住院时间，节省患者的治疗费用提高生活质量和改善长期预后。,急诊PCI策略,急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通罪犯血管，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后,12,表1 STEMI的PCI方法,13,直接PCI的优点,应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数,14,STEMI患者,院前急救系统,自行到达,胸痛区域救治网,急诊科诊断为AMI,急诊及心内科医生评估,急诊及心内科医生评估,预期FMC-to-B120min,启动介入绿色通道,溶栓,启动介入绿色通道患者直达导管室,直接PCI（D-to-B90min）,补救性PCI,324h冠状动脉造影,直接PCI,是,否,失败,成功,我院AMI急诊救治流程,STEMI: 急性ST段抬高心肌梗死; FMC-to-B: 首次医疗接触到球囊扩张时间; D-to-B: 入院到球囊扩张时间,2018/1/18,2014-ESC/EACTS 心肌血运重建指南行直接PCI治疗STEMI患者抗栓治疗推荐,16,2018/1/18,2014-ESC/EACTS 心肌血运重建指南行直接PCI治疗STEMI患者抗栓治疗推荐,17,抗凝治疗,急诊冠状动脉造影,应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：适合直接PCI的患者适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心源性休克患者有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后 324小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合,18,直接PCI适应症,应当考虑RIA直接PCI的情况包括：发病12小时内的患者在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院在患者达到作为FCM不能在120分钟内施PCI的医院在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者如果症状发作1224小时并且有进行性缺血的临床和（或） 心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动脉实施PCI（表2）,19,表2、STEMI患者PCI的适应证,20,* 总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。,2018/1/18,21,.STEMI心肌再灌注直接PCI治疗：建议和后勤2014-ESC/EACTS 心肌血运重建指南，,2018/1/18,2014-ESC/EACTS 心肌血运重建指南溶栓后管理的血运重建,22,溶栓后管理和血运重建,在应用溶栓治疗并且有在灌注治疗成功临床证据的患者，24小时内实施心导管检查的早期有创策略可以减少再梗死和反复发生缺血事件STEMI发生后24小时以上，对通畅但是有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉施行PCI作为有创策略的一部分可以改善结果在无症状和没有心肌缺血证据的患者，心肌梗死后128天对闭塞的梗死相关动脉实施PCI，与应用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀优化药物治疗比较，并不增加保护左心室功能和预防继发心血管事件的获益,23,2018/1/18,如何PCI？,血管入路,人体的血管是通向心脏的天然通道，而介入手术就是沿着血管进入心脏而完成的。 医生主要靠导丝和导管进行操作，完成手术,24,1. 桡动脉入路,国内报道的男性桡动脉的平均直径为3.10.6 mm，女性为2.80.6 mm，完全可以通过6Fr（约折合2.0mm）造影导管或指引导管。而且桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，一旦发生桡动脉闭塞，也不会导致手部缺血，安全性较好。另外桡动脉位置表浅，即使三重抗凝治疗，仍较容易压迫止血。此外桡动脉止血操作简便，术后不需要卧床，尤其适合不能平卧的病人。所以目前在国内，已经成为心血管病介入治疗最常规选择的入路。国内最大的心血管介入诊治中心-阜外心血管病医院每年近2万例冠脉造影及介入治疗病例中，90%以上采用桡动脉入路。说明桡动脉入路可以满足绝大多数的介入治疗要求。,25,2018/1/18,如何PCI术,建立入路,穿刺的鞘管,支架术已是治疗冠心病的主流技术之一，每年全球有数百万患者接受该手术。在中国，每年也要开展多达 40 多万例。更难得的是，这种手术只需要极小的创伤。如何做到？1. 建立通道 首先，我们需要建立一个通道，进入到血管中去。通常是类似打针一样，用特殊的针直接穿刺血管。最常见的是选择手腕上的桡动脉或者大腿内侧的股动脉。,26,2018/1/18,如何PCI,2. 放入导丝 PTCA导丝不是一般的金属丝，直径在0.1-0.2mm不等。是一种极细且精密的材料，它整体柔软，而尖端可以由医生操作进行灵活的弯曲和转向，穿越复杂的路径，从比拇指还粗的大血管，一路进入到面条还细冠状动脉中去。导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭。,27,导管与导丝,2018/1/18,如何PCI,4.冠脉造影、 放入球囊、支架顺着导管，医生将一个包裹了金属支架的球囊送入病变部位的血管，将球囊充气，用大约 10 倍大气压的压力将金属支架撑开。这种支架，一旦安放好便终生保持形状，永久性的支撑住狭窄部位。,28,Case 01,祝某某，男，46岁，主诉：胸痛40分钟40分钟前无诱因的出现胸痛，胸痛位于胸骨后，为压闷样疼痛。伴有出汗。随来我院门诊。,2018/1/18,30,术前超声,造影结果,左冠造影,左冠PCI,PTCA,2018/1/18,冠脉内抽出的血栓,35,PTCA,最后造影,2018/1/18,38,术后超声,Case2,李某，男，34岁，主诉：胸痛18小时诊断：冠心病，急性前壁心肌梗塞,20