早产儿的临床管理

青海省妇女儿童医院新生儿科石润玲,早产儿的临床管理,2,早产儿的临床管理,早产儿护理临床监护基础治疗并发症的防治,3,一般护理,最少干扰原则：喂奶、穿衣、测体温、换尿布等工作需在暖箱中轻柔完成，各种治疗和护理操作应集中进行，避免不必要的检查和移动。体位：平卧、侧卧位或仰卧位，头转向一侧，每4小时换一次体位。,4,一般护理,测体温：每46小时测一次，体温保持正常（皮肤温度3637，肛温36.537.5）。监测体重：每天称体重1-2次，宜在哺乳前进行。护脐：早产儿在脐带脱落，创口愈合前不可浸水。,5,保 暖,6,保 暖,箱内湿度：按不同体重要求，维持55%80%之间，体重越小，要求湿度越大。采用双壁暖箱或防辐射罩，可减少30%50%的不显性失水。出暖箱指征：体重达2000g，一般情况好，进食好，体温稳定，可出暖箱。,7,供 氧,供氧指征：早产儿发绀、气促、呼吸暂停，均是供氧的指征。吸氧浓度：以30%40%氧气，维持PaO2 6.678.0KPa为宜，不要超过13.3Kpa。吸氧方式：鼻导管、头罩、面罩、暖箱内吸氧等。,8,供 氧,氧疗监测TcSO2监测：要求TcSO2维持在85%95%）血气分析：维持PaO2 6.678.0KPa为宜，不要超过13.3Kpa。氧浓度监测：用氧浓度测定仪监测氧浓度，并尽量缩短吸氧时间。,9,喂 养,喂奶时间：一般在出生后4小时试喂糖水，68小时后开始喂奶，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，给予静脉补液。喂养方法：吸吮和吞咽功能好的早产儿可予母乳喂养或奶瓶喂养，吞咽功能差的早产儿可经鼻胃管喂奶。,10,喂 养,开始喂奶的量：1000g者奶量0.51ml/每次，1500g者为4ml/次，2000g者为8ml/次，2000g者为10ml/次。每次喂奶间隔时间：1000g者为12小时，1500g者为2小时，2000g者为23小时。,11,喂 养,鼻饲奶前应抽取胃内残奶，残奶量超过应喂奶量的1/3者，要减少饲入量。残奶量超过应喂奶量的1/2，应停喂奶12次。若早产儿有发绀、气促，体重过低或喂奶量少于每日需要量的1/2者，应予静脉补液。当奶量达120ml/(kg.d)时，可停止输液。,12,临床监护,监护生命体征：如体温、呼吸、心率、血压、TcSO2等记录24小时出入量，每天称体重12次血糖监测：生后1周内每天测血糖1次，1周后每周测血糖12次血气分析X线检查头脑B超检查眼底检查,13,基础治疗：液体疗法,输液量在生后第一天为6080ml/(Kg.d)，以后渐增加至120150ml/(Kg.d)，每天增加10 ml/(Kg.d)。光疗的早产儿液体量增加10%，在热辐射抢救台上的患儿，液体量应增加1020%。生后第二天起补钠，第3天起补钾，需要量为23mmol/(kg.d)。,14,基础治疗：液体疗法,根据早产儿的血糖值，可确定当天的输糖量与输糖速度，每4小时调整一次。 血糖值与输糖速度、浓度的选择 诊断 血糖值 输糖速度 输糖浓度 （mmol/L） （mg/kg.min） （） 低血糖 2.2 68 15%20%正常血糖 2.83.9 34 10% 高血糖 7.0 2 5%7.5%,15,并发症的预防：预防出血,生后给予维生素K1，连用3天。苯巴比妥可预防脑室内出血，5mg/(kg.d)，每12小时1次，连用35天。（有争议）,16,并发症的防治：RDS,预防：产前糖皮质激素治疗：氧疗、CPAP、机械通气PS替代治疗,17,并发症的防治：呼吸暂停,以物理刺激促使呼吸恢复，如拍打足底或摩擦背部等。查找原因，治疗原发病。氨茶碱：负荷量46mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天23次，疗程57d。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良 反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24h后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注。纳洛 酮：主要用于母亲产前（46h）用过麻醉剂如度冷丁者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时 46h重使用。,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）,1、呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。2、限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100120ml/kg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。,18,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）,3、糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，50g/次，每天2次，疗程1周。4、抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。,19,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）,5、营养支持：给足够的热量，每天100120（kcal/kg），需及时补充微量元素和维生素。,20,21,并发症的防治：PDA,限制液体量：一般每天80100（ml/kg）。消炎痛：日龄07d者首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔1224h，大 于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。,布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24h，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。,22,并发症的防治：PDA,并发症的防止：早产儿脑损伤,1. 颅内出血：主要表现为室管膜下脑室内出血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正 常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK11mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产 儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重1500g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超， 以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。,23,并发症的防止：早产儿脑损伤,2. 脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因 素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重50次/min、心率加快160次/min、进食易疲劳、呼 吸暂停、每日体重增加118mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次1015l/kg。,35,36,并发症的防治：预防胆红素脑病,治疗原发病：控制感染、纠正酸中毒、抗溶血静滴白蛋白碱化血液血清胆红素浓度接近171mol/L，应及早光疗严重高胆红素血症者可予换血治疗。,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）,由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强ROP的早期诊断及防治，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。 1. 预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。,37,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）,2. 诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对 象：出生体重2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或 矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：据第一次检查结果决定随访及治疗方案（表5），随访工作应由新生儿医师与眼科 医师共同合作。,38,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）,3. 早期治疗：、期为早期ROP，以密切观察为主，期ROP是早期治疗的关键，对期阈值病变，在72h内行激光治疗。,39,听力筛查,早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产 儿应常规