血管急诊回顾.docx

代写论文网血管急诊回顾急诊科医生往往是重症患者的首诊医生，当疾病特征明显，诊断难度不大。但当临床表现模棱两可 时，就需要一个标准化的检查流程以决定是否需要急诊治疗。血管急诊时常有较严重的临床后果，因而必须早诊断，往往在患者检查分类时就需考虑血管急诊的可能 性。本文回顾一些常见的血管急诊，比如夹层动脉瘤和动脉闭塞性疾病的初始评估和急诊治疗，这些都是比较熟悉但极具挑战性的临床状况。同时，也讨论一些少见 的疾病，包括主动脉肠疹、肠系膜静脉血栓、股青肿和锁骨下静脉栓塞。1主动脉夹层主动脉夹层基本的临床表现:老年高血压患者，突感严重的胸痛，开始放射到背部，慢慢向尾端移走。疼痛典型表现为突然发作，开始时最剧烈，经常性 地疼痛描述为一种裂开或撕脱样感觉。涉及到近端主动脉也可以仅仅表现为前胸痛，涉及到降主动脉则多表现为肩脚区疼痛。如果夹层进展，血流可以在夹层路径任 何一处中断，引起相关症状。闭塞主动脉分支可导致心肌梗死、中风或短暂性缺血发作、肠缺血、急性肾衰、肢体缺血，少数可引起椎管梗塞而致瘫痪，近端破裂涉 及主动脉瓣可突然引起心衰而致死。血流也可经夹层流至心包间隙而致心包填塞，也有个案报道晕厥和消化道出血。主动脉夹层比腹主动脉瘤常见2-3倍，好发于50-70岁，高血压是最恒定的风险因素，几乎占发病率的75%，其他风险因素包括结缔组织病，如 马凡氏综合征、埃一唐氏(Ehler-Danlons)、先天性心脏疾病、妊娠(经常是怀孕第6-9个月)、主动脉缩窄、特纳综合征和外伤。主动脉夹层最先因内膜撕裂至血流顺行或逆行至血管肌层面而引起游走性疼痛。内膜撕脱的位置可以在升主动脉弓、横主动脉弓和降主动脉弓，发生率分别约70%、10%和20%，解剖分型非常重要。因为它决定了治疗方法的选择，常用的分型方法。Debakey Type 3夹层(StanfordType B)破日位于左锁骨下动脉开日远端，可以不行外科手术治疗，除非并发出血、肢体或器官缺血、顽固性疼痛或症状虽经内科保守治疗仍持续性加重，物理检查如果 撕裂，涉及主动脉瓣可听诊主动脉瓣反流杂音，双上肢动脉搏动不对称或下肢动脉搏动缺如。实验检测对确诊没有帮助，但心电图可以判断是否引起心肌缺血，胸片至少75%的患者提示纵隔增宽，其他的X线表现包括胸膜渗出，经常位于左侧和 双主动脉弓影。CT扫描是相对敏感的检查方法，但可以显示夹层的范围及主动脉分支受累情况。最近，经食管超声也成为一个有利的工具，它可以直接观察内膜 瓣，并可同时了解心肌缺血和主动脉瓣是否受累，MRI可提供详细的解剖信息，但是检查往往需要很长时间，一般不适合不稳定的患者。患主动脉夹层的患者，需仔细监测心率、血压和尿输出量。主动脉夹层患者多数伴有高血压。静脉抗高血压治疗一般将收缩压控制在100mm- Hg(1mmHg=0.133 kPa)以下，药物多选择硝普钠和其他阻滞剂。如果治疗效果不佳，一些神经阻滞药物可尝试性使用，但很容易产生耐药性。一些学者建议对顽固性高血压使用钙 管阻滞剂，对肾动脉闭塞患者血管紧张素反转酶抑制剂是有效的。主动脉夹层患者如伴发低血压，多预示夹层破裂，需侵袭性血压维持治疗，及早外科会诊，必要时 行外科手术治疗。疼痛控制非常重要，必须恰当处理。如果是升主动脉夹层(Debakeyl或2型)，外科治疗是比较好的选择，因为这些夹层可以波及主动脉 瓣和冠脉。国内长海医院景在平教授有个案报道腔内隔绝升主动脉夹层，但须视患者病变部位及范围而定，病例数不是很多。降主动脉夹层(ne-bzkey3 型)多行内科保守治疗。因为大多医疗机构显示非手术治疗该型夹层病死率约为15%，低于外科手术病死率。外科治疗降主动脉夹层多在患者存在误灌注、漏、破 裂或者不能控制的高血压情况下进行。近些年，腔内技术得到长足发展，许多夹层已可以腔内隔绝，而对降主动脉夹层并发分支血管血流影响且本身急诊外科手术治 疗风险较大的患者，也可以运用各种腔内技术(支架置人、球囊破膜等)进行解救，大大降低患者病死率。马凡氏综合征夹层患者最好行外科治疗，因为该类患者夹 层破裂再撕裂及动脉瘤形成风险非常高。主动脉夹层是真正的血管急诊，虽然面对非典型夹层急诊科医生做出正确诊断是比较困难的，但是提高对该病的认识，采取恰当的内科或外科治疗可以大大降低该病发病率和病死率。2动脉瘤真性动脉瘤发生波及动脉的内膜、肌层、外膜，动脉扩张50%或1倍以上。许多因素与动脉瘤形成相关:动脉粥样硬化、吸烟、脂质摄人、胶原疾病和外伤。如果不治疗，动脉瘤倾向逐渐增大。依据病变位置，动脉瘤可以破裂形成栓子，引起栓塞。2.1胸主动脉瘤胸主动脉瘤可被分成5大类:升部;横部;降部;胸腹部;主动脉破裂。过去，升主动脉瘤多与梅毒相关，但现今流行病学研究它多与结缔组 织疾病、自身免疫疾病和主动脉炎相关。影像检查CT、MRI、经食道心电超声均可确诊。升主动脉瘤多波及升主动脉环产生主动脉功能不全，外科切除动脉瘤、 主动脉置换和瓣膜修复是合适的治疗手段。主动脉横段(弓部)动脉瘤多因动脉粥样硬化退变而引起，也可继发主动脉夹层。它经常因普通胸片而引起怀疑，继而进一步影像诊断(CT、MRI) 得到确诊。外科手术治疗非常复杂，因为它涉及弓部大量头、颈、上肢供血动脉。随着低温停搏技术的运用，可以降低约10%的手术病死率，外科手术越来越多地 运用治疗此类疾病。国内外有一些腔内、外科杂交手术治疗的病例报道，但远期疗效还有待进一步证实。降主动脉瘤可因动脉粥样硬化、梅毒、外伤、主动脉炎、感染、夹层而引起。大多因普通平片怀疑而进一步影像检查确诊。随着动脉瘤增大，破裂风险进 而加剧，因而治疗增大或症状性降主动脉瘤是必要的。多大的动脉瘤需进行治疗，没有统一标准。国外倾向于男性直径6 cm，女性直径5.5cm或者半年复查直径较前增大0.5cm者均可积极治疗翔。国内大多数患者因症状明显就诊，多超出此标准。胸腹动脉瘤不同程度上也涉及到胸和腹主动脉，幸运的是此病并不多见。动脉瘤破裂将引起灾难性的后果，往往需行急诊外科手术。另外即使非破裂但动脉瘤增大证据明显并压迫临近的结构。目前的研究证实术中和术后严格控制中枢神经系统压力大大降低术后截瘫发生率。主动脉破裂或外伤性假动脉瘤经常多由减速伤引起，特别是高速相撞、翻转或突然加速为最常见类型减速伤。当患者经历这类车祸时，要高度怀疑由此产 生的主动脉损伤。多表现为内膜和中层断裂，有时可影响外膜，病变部位好发左锁骨下动脉远侧，因为这段主动脉相对固定，这种伤害病死率非常高，仅有 10%15%的患者可以活着到达医院急诊科，并且如果不及时治疗，2/3的患者在抵达6h后也将死去。胸片显示纵n增宽或左侧胸膜渗出，主动脉造影是 诊断金标准，但经食管心动超声、CT、MRI都有一定诊断价值。这些患者多伴发其他部位外伤，需要进行性复苏抢救稳定病情，及时的心胸外科手术是必须的， 如果超出医疗机构能力，及时运送患者到恰当的医疗机构是患者惟一的生存机会。2.2腹主动脉瘤腹主动脉瘤发病率呈上升趋势，这些动脉瘤因早期检查和适当治疗已很少发生破裂，男性发病率比女性高4倍，肾下腹主动脉瘤是最常见的类型。动脉瘤患者多为老年男性，高血压，多好吸烟。有些也与囊性中层坏死、主动脉夹层、结缔组织病、梅毒、脂质摄人异常，动脉粥样硬化有关。腹主动脉瘤经常是隐匿性的，多在常规物理检查或一般影像检查时意外发现，动脉瘤大约以每年5mm的速度增长，一旦直径达到6cm，破裂的风险将 成指数倍增加。动脉瘤膨胀或破裂引起的临床症状差别非常大，一般多陈述为不同程度的腹、背部疼痛。动脉瘤破裂基本的三联征主要表现为腹、背部疼痛、血压降 低和搏动性腹部肿块。当腹主动脉瘤破日在后外侧壁时，出血在一定时间后限于腹膜后间隙，如果不及时治疗，腹膜后积血将进人腹膜腔导致很高的病死率。对主动脉瘤破裂的诊断需及时警觉。因为这类患者必须立即行外科手术治疗，辅助性地诊断检查只适合那些生命体征稳定、无搏动性肿块、既往无动脉瘤 史的患者。普通腹部平片有时可提供55%85%的准确性。影像表现主要有:动脉瘤钙化、软组织肿块，失去12个肾轮廓，肾移位或失去腹膜旁侧纹。超声 已成为诊断腹主动脉瘤一个非常有用的工具，它快速、准确、相对廉价，并可以在急诊室床旁完成，它的缺点在于非常依赖操作者的技术，并且重叠的肠气有时会影 响观察和图像质量。其他的影像检查也可帮助诊断，CT、MRI仅适合病情稳定的患者，它们可提供非常好的图像，不依赖于操作者，肠气和肥胖对具体观察质量 没有影响。急诊科对以往有动脉瘤史，现陈述腹部不适的患者在病情稳定时首先CT扫描。对炎性动脉瘤或主动脉移植物感染，CT扫描亦有很大的诊断价值。 MRI可提供高质量图像，但须长时间扫描，可能会影响到患者生命体征监测。腹主动脉瘤膨胀或破裂临床表现有许多需鉴别的疾病，主要包括心肌梗死及外科急腹症(胰腺炎、胆绞痛、溃疡穿孔等)和肾绞痛，心肌梗死多表现心前 区疼痛，临床心电图和生化检查多有特征性表现，急腹症相关病史及影像检查和实验室检查多能明确诊断，肾绞痛疼痛位置和主动脉瘤有明显不同，触诊多无波动性 肿块。现今，一些研究已确定准确诊断动脉瘤破裂时间与死亡的相关性招。老年患者表现为腹、背部疼痛，需仔细行腹部检查，排除腹主动脉瘤，急诊科治疗包括 静脉输液或血产品稳定患者的生命体征，然后紧急安排外科急诊手术。国内外都有急诊腔内主动脉支架治疗腹主动脉瘤的报道，但因各家医院主动脉支架储备情况及 患者破裂位置是否涉及分支动脉，并不作为首选诊疗方案。2.3内脏动脉瘤内脏动脉瘤并不常见，往往无明显症状，但接近22%的内脏动脉瘤表现为外科急诊，心血管系统崩溃之前常陈述明显的腹、背部或盆腔疼痛。脾动脉破 裂往往非比例发生于妊娠妇女，临床表现非常类似异位妊娠破裂，超声、CT、MRI可以检查到腹部血管动脉瘤，其中又以CT增强扫描最直观、快速。内脏动 脉瘤好发部位流行病因及破裂风险。2. 4外周动脉瘤外周动脉瘤比较少见，临床表现涉及大血管，如股、胭、锁骨下、腋、颈动脉引起的并发症最初多表现病变远侧栓塞，多因瘤内血流蹿流改变易形成栓子 导致下游栓塞。肢体远端动脉瘤多继发外伤或感染，临床辅助检查多普勒超声有诊断意义。一般多选择外科手术治疗，对特别不耐受外科手术且解剖位置适合的病 例，可腔内支架置人，因这类动脉瘤易形成栓子或形成栓塞，导致缺血而致终末器官缺失。2.5假动脉瘤假动脉瘤是动脉破裂，血液外溢在血管周围聚集形成连续的血流存在于病变段和破日周围的腔隙。假动脉瘤可发生于先前的动脉吻合处(多认为继发感 染)外伤、针刺伤(医源性)和药物滥用者，同外周动脉瘤一样，多普勒超声检查不仅有诊断意义，并且超声引导外压治疗可以治愈一些假动脉瘤。如果这种技术不 成功，假动脉瘤增至2 cm，则需外科治疗，另外，一些假动脉瘤在随访过程中可以自愈。3外周血管闭塞性疾病3.1外周动脉栓塞性疾病外周动脉闭塞可以因原位血栓形成或栓塞引起，血栓可以形成于心血管系统任何地方，多因血管内皮损伤所致，也可因动脉粥样硬化所致的慢血流引起。 栓塞最常继发血栓，但也可因动脉粥样斑块、肿瘤或异物引起，85%的栓子为心源性栓子，容易卡在动脉分叉处或血管管径变化明显之处。粥样斑块血栓经常较 小，富含胆固醇、钙和血小板，一般好发于指、趾末端。外周急性闭塞和缺血多表现5P征:疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、感觉异常 (paresthesia)、麻痹(paralysis)。如果感觉有异常和麻痹症状出现，患者缺血可能严重危及肢体，需要外科干预治疗。如果肢体活性不 受危及，需要鉴别原位血栓和栓塞，因为原位血栓栓子治疗去除后，病因不彻底治疗，往往易复位。基本上，患者患急性栓塞多陈述突然发作肢体发凉、疼痛和感觉异常。患者既往多有房颤史，心脏瓣膜疾病和近期发生的心肌梗死，远端梗塞常称“蓝趾综合征”，患者表现为疼痛，脚趾发青，但动脉搏动可正常。原位血栓常好发于慢性外周血管疾病患者，都有侧支循环形成，患者临床症状多有间歇性跋行。物理检查显示外周血管疾病，下肢动脉搏动多减弱或完全缺失，皮肤毛发稀少、指甲变厚，皮肤变细变薄或者有溃疡。患者在急诊科需进行的检查，主要是肢体彩超检查和躁肪指数。彩超检查可以了解一些血流特征(单期、双期和三期信号)，反映肢端压力情况，一定要 双侧对比，物理检查多可诊断。彩超和血管造影可以进一步提供确诊依据，并且血管造影有助于鉴别栓塞和血栓形成，血栓形成多见于弥漫性疾病并常伴侧肢形成， 血管栓塞血管本身多表现正常，栓塞远端血流突然截断并无明显侧支循环。患者在急诊科首先保证生命体征稳定，然后立即请血管外科会诊，可能的治疗方案包括外科栓子切除、血管旁路手术、经导管动脉内直接溶栓、经皮经腔球囊扩张。无禁忌证患者可以给子一定量肝素，治疗栓塞性病变首先要明确病因然后纠正相关栓塞来源。3.2肠系膜缺血当供应肠道的某一段血管急性闭塞则引起急性肠系膜缺血，肠系膜动脉栓塞比肠系膜动脉血栓发病率高6倍一川，准确诊断肠系膜梗塞非常重要。如果误 诊则引起肠穿孔，肠坏死导致非常高的病死率。患者临床症状多表现剧烈腹疼，与临床腹部物理检查明显不符。患者可能有心源性疾病病史，疼痛多伴发肠排空，及 时的外科会诊和血管造影必须进行，避免因诊断不及时而可能病情恶化危及患者生命。慢性肠缺血也比较难诊断，症状多不典型也不严重，往往表现为餐后腹部疼痛、恶病质和弥漫性血管疾病，最初的怀疑诊断可由彩超验证，但金标准还是血管造影检查。4不常见的血管急诊4.1主动脉肠疹既往有主动脉外科手术史或腹主动脉瘤的患者可能会患主动脉肠疹，疹日可以发生在消化道任何位置，但85%发生于十二指肠,90%的主动脉肠疹患 者主要表现为消化道出血，其中35%呕血，30%黑便，8%便血。有时少量的出血(经常叫先驱出血)发生于连续出血之前。主动脉肠疹比较少见，并且又有主 动脉外科手术史和消化道出血的仅占2%，目前还没有特异性的诊断检测方法。消化道内镜往往是患者最先做的相关检查，随后(LT,MRI也可提供丰富的解剖 信息及主动脉周围炎性病变。但不一定能显示疹日，出于风险考虑，高度警觉此病非常必要，因为此病一旦漏诊或延时诊断，患者往往会先出现大量消耗性出血，危 及生命。笔者认为对有怀疑的病例，及时地行DSA检查然后选择外科或腔内治疗可以大大提高患者的生存概率。4.2肠系膜静脉血栓当患者有栓塞性静脉炎或凝血病史，表现为不明显的消化系统症状时需考虑此病。患者开始往往仅表现轻微腹痛、腹胀和呕吐，如果不治疗，栓子波及肠 系膜上静脉将影响小肠动脉血供，导致静脉坏疽。这时患者多会发烧并进行性腹痛加剧，CT增强扫描可以提供非常准确