结核药物治疗

女，22岁，因发热，胸痛，咳嗽，血痰1周入院。近三月来有低热，午后体温增高。咳嗽，曾在本单位诊断为“感冒”，给予抗感冒治疗，疗效欠佳。1周来体温增高，咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食，消瘦，夜间盗汗。PPD试验强阳性。再次取痰送检。经浓缩集菌后涂片，抗酸杆菌阳性。 思考： 该患者诊断为什么？应如何进行治疗？,结核的药物治疗,结核病 全国现有结核病人 600万左右 年死亡人数25万左右 WHO估计全球每年发病人数约800万人 （特别是HIV高发地区TB发病率高）,第一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉 素、吡嗪酰胺第二线药：卡那霉素、阿米卡星、对氨基水杨 酸、环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、 环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺,抗结核病药,掌握 一线用药异烟肼、利福平、乙胺丁醇 作用、应用、不良反应。抗结核病药 物治疗原则 了解 其他抗结核药物的作用特点。,异烟肼 （雷米封）,1952 年是抗TB作用最强的首选药,特 点,1、给药途径广2、穿透力强，体内分布均匀,3、耐药性可产生，但无交叉耐药4、疗效好，毒性低,药 动 学,吸收：快而完全，F为90%分布：均匀，通透性好，可广泛分布于脑，胸、 腹膜腔、淋巴结，纤维病灶等代谢：肝乙酰化（快、慢型）排泄：原型和代谢产物（乙酰异烟肼、异烟酸） 由尿排泄。,快代谢型（黄种人占50%）：乙酰异烟肼 易致肝损害,异烟肼,乙酰异烟肼（肝损害）,乙酰化,（肝）,慢代谢型（黄种人占26%）：原型异烟肼 易致神经系统毒性,作 用,作用强：对结核杆菌具有高度选择作用 杀菌药,机理： 抑制胞壁分枝菌酸合成，使细胞丧失 耐酸性，疏水性和增殖力而死亡,临 床 应 用,治疗各型结核的首选药联合用药,不 良 反 应,1、神经系统 （1）周围神经炎 四肢麻木、肌震颤、痛觉过敏、肌萎缩等,（2）C.N.S 一般剂量偶有失眠、头昏、轻度精神兴奋，可逐渐消失；大剂量可致精神失常：如兴奋、神经错乱、惊厥等，故癫痫、精神病史慎用 原因：VitB6缺乏所致宜补充VitB6,2、肝毒性,快代谢型易见（为乙酰异烟肼所致）,可致暂时性转氨酶、黄疸、肝小叶坏死,定期查肝功能，与利福平、吡嗪酰胺合用时尤 应注意。,药物相互作用,1、肝药酶抑制作用 2、皮质激素 本药疗效 3、利福平、乙醇增加其肝毒性,利福平,为利福霉素的人工半合成品广谱抗菌药,药 动 学,吸收：口服吸收好，F为90%-95%，维持12小时分布：同异烟肼，分布均匀代谢：同异烟肼（乙酰化）排泄：主为胆汁、肾排，尿、大便、唾液、痰、泪液 呈橘红色； 巩膜、皮肤可黄染,不宜,抗 菌 作 用,1、G+、G-球菌：金葡、链、肺炎、 脑膜炎 2、TB 3、麻风杆菌,G-杆菌：变形、大肠、流感衣原体、支原体某些病毒,抗菌谱（广）,强,敏感,机理：抑制DNA依赖的RNA多聚酶 阻mRNA合成抑菌、杀菌,耐药性：易产生；不宜单用。,临 床 应 用,1、结核 适合于各型结核，联合用药 （加其他第一线药）2、麻风 为联合用药的必要组分，作用快、强3、其他细菌感染 耐药金葡及其他细菌感染：,不 良 反 应,1、消化道刺激症状2、肝毒性：转氨酶、肝肿大、黄疸等 定期复查肝功能3、过敏反应：皮疹、药热、血小板及白细胞 或“流感综合征”多见于大剂量间歇疗法（12次/w）,4、神经系统：偶可有嗜睡、共济失调、精神 紊乱等5、致畸：早孕禁用6、诱导肝药酶,乙胺丁醇,1、作用应用 为一线抗结核药，细胞内、外抗 菌，对耐药株有效，但对其他细 菌无效 机制：与Mg 2+结合 抑制RNA合成 单用可产生耐药性，需联合用药,2、不良反应：少见 （1）球后视神经炎：视力，红绿色盲，可逆性 与剂量疗程有关 （2）其他：偶有过敏反应（流感综合症），肝 损，高尿酸血症,链霉素（streptomycin）1944 为治疗TB的第一个药物,特点：1、对浸润性、粟粒性结核疗效好（接近异烟肼） 2、穿透力差：难进入细胞 对纤维化、干酪化厚壁空