抗高血压药栾

,第17章 抗高血压药,概 述,高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素， 世界高血压联盟（WHL）确定每年5月17日为世界高血压日1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。我国于1991年调查15岁以上的人群患病率达11.26%。估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。2008年10月8日是我国第十一个高血压日。,高血压是一种以体循环动脉压增高为主的临床综合症，WHO建议在未服用抗压药物的情况下,成人血压超过140/90 mmHg (18.6/12.0 kPa)者为高血压。 高血压分为原发性高血压（约占95%）和继发性高血压（约占5%）。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现（如发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠或药物所致）。,原发性高血压亦称高血压病，病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（RAS异常、高钠、精神神经因素、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟和大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。 它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。,原发性高血压,缓进型高血压（良性高血压）,急进型高血压（恶性高血压）,高血压水平分级,流行病学研究表明，血压从110/75mmHg开始，随着血压水平升高，心血管病发生危险随之增加。高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素，脑卒中的50%60%，心肌梗死的40%50%的发生与血压升高有关。高血压的常见并发症脑卒中和心脏病成为威胁我国居民健康的重大疾病，估计我国每年新发脑卒中200万人，新发心肌梗死50万人，死于心脑血管病者300万人，每年主要心血管病的直接医疗费用达1300亿元，其中用于高血压的医疗费达366亿元。,高血压并发症脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病： 心肌梗死及猝死；心绞痛；心力衰竭肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 mol/L, 女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H）周围血管疾病 眼底病变：视网膜出血或渗出，视盘水肿,抗高血压药治疗效果,1症状 2病情3并发症 4生命,抗高血压药：指用于治疗和预防高血压及其并发症的药物。,第1节 抗高血压药物分类,根椐药物作用部位和作用机制不同可分五类1、利尿药：氢氯噻嗪 2、交感神经抑制药 中枢性交感神经抑制药：可乐宁、甲基多巴 神经节阻断药：美加明、樟磺咪芬 外周性交感神经抑制药：利血平、胍乙啶 肾上腺素受体阻断药：,受体阻断药：哌唑嗪 受体阻断药：普萘洛尔 和受体阻断药：拉贝洛尔3、钙通道阻断药：硝苯地平、尼群地平4、肾素血管紧张素系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素II受体阻断药：洛沙坦5、血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠,抗高血压药物的作用部位与分类,中枢性抗高血压药,神经节阻断药,1受体阻断药,受体阻断药血管舒张药钙通道阻断药,利尿药,抗去甲肾上腺素能神经末梢药,肾素,AT,ACEIAT1阻断药,血压、高血压及其影响血压的因素,1.血压：血压是心脏把搏入到血管内并推动血液在血管内流动时血液对单位面积血管壁的侧压力。2.影响血压的因素： 心输出量 总外周阻力 心输出量取决于心率、心肌收缩力、回心血量等； 外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。3. 神经-体液系统对血压的调节。,第2节 常用抗高血压药,一、利尿药 氢氯噻嗪 是作用温和的抗高血压药。 特点 1. 临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。,2.降压机制： 初期机制：排Na+、利尿血容量BP 长期机制：排Na + 血管壁细胞内Na + NaCa交换胞内Ca 2+ 血管平滑肌舒张血压胞内Ca 2+ 血管壁对缩血管物质的反应性可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。,3. 不良反应及用药监护(1)水电解质紊乱：长期用药可致低K+、低Na+、低Cl -及低Mg2+。低K+易致心律失常（可停药），应补K+。(2)高尿酸血症 痛风患者慎用。(3)高血糖及高脂血症 糖尿病高脂血病人慎用。(4)用药期间，限制钠盐的摄入。(5)增加肾素活性，可与b-受体阻断药合用。,二、交感神经抑制药,（一）中枢性降压药 可乐定 （可乐宁、二氯苯胺咪唑啉）1.药理作用及机制： 降压作用中等偏强；口服给药可见明显的降压作用，并伴有心率减慢和心输出量减少。对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，对中枢神经系统有镇静作用。, 降压机制（复杂）激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体和激动中枢次一级神经元突触后膜的2受体外周交感神经活性血压。激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈去甲肾上腺素的释放。 促进内源性阿片肽的释放血管扩张血压,且具有镇痛作用。,2.临床应用 治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。特适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者。还用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。3.不良反应 (1)可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。 (2)长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。,（二）肾上腺素阻断剂1. -受体阻断药 普萘洛尔降压机制： (1)阻断心脏1R心脏抑制心率收缩力心排出量BP。 (2)阻断肾脏肾小球旁细胞的1R肾素 血管紧张素血管扩张外周阻力BP。 (3) 阻断外周交感神经末梢突触前膜的2R外周交感神经活性NA释放BP。 (4)阻断中枢的R 外周交感神经活性NA释放BP。,临床应用,广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，适用于伴心排出量增加、肾素高、冠心病、甲亢的轻、中度高血压患者，尤其对心率快的中青年高血压患者和伴有心绞痛患者疗效较好。,(1)消化道反应：恶心、轻度腹泻等。(2)严重不良反应：诱发哮喘、心衰、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管痉挛，故有上述病变者禁用。本药因个体差异大，宜从小量开始，每日应300mg/d。(3)反跳现象：血压上升、心律失常、心绞痛发作甚至急性心肌梗死和猝死，是由于受体向上调节所致。故不可骤然停药，病情控制后须2周内逐渐减量停药。(4)长期用药可见血脂升高、血糖降低等。,不良反应,【作用用途】,1.阻断1受体,小动脉、小静脉扩张,血压,单用治疗中度高血压与b-受体阻断药、利尿药合用治疗重度高血压,心脏负荷,难治性心衰,2-R不阻断NA不心率和肾素不,2.调血脂, 三酰甘油、总胆固醇、LDL，可升高HDL，有利于防止冠心病。,【不良反应】,1.有首剂现象，首剂减半，卧位或睡前服。2.常见头晕、头痛、嗜睡、无力、心悸、恶心等，减量可减轻。3.长期应用少数病人可发生呕吐、腹泻、便秘、腹部不适等。,2. a-R阻断药 哌唑嗪,（三）影响交感神经递质药代表药：利血平（利舍平）.1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短 ，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭递质NA而发挥作用。,三、钙通道阻滞药,0相除极速度,血管平滑肌Ca2+,阻滞心肌和血管平滑肌内慢钙通道,心肌Ca2+,血管扩张,传导,兴奋-收缩偶联,心肌收缩力,常用药有硝苯地平、氨氯地平等,1. 作用 治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉和小静脉（舒张小动脉小静脉 ），降低外周阻力而降压。2. 临床应用 中、重度高血压患者，尤其是伴有冠心病的高血压患者。可单独应用，也可与b-受体阻断药、利尿药和血管紧张素受体阻断药俩联合应用。,降压作用迅速强大，但对正常人无降压作用。短效制剂可加重心衰 ，对血压不稳者不利。舒张小A小V。伴有心率、心输出量、肾素不影响内脏血流量，对血脂和电解质无不良影响,硝苯地平,3. 不良反应 (1)常见不良反应为颜面潮红、踝部水肿、头痛、恶心等；(2)严重不良反应为心率减慢，房室传导减慢，心肌收缩力减弱；(3)个别病人有舌根发麻、口干、发汗、头痛、恶心、食欲不振等；(4)服用硝苯地平时可见血压骤降，应从小剂量开始；(5)硝苯地平短效制剂可加重心衰，对血压不稳者不利。(6)明显心功能不全，严重主动脉瓣狭窄及肾功能损害者慎用，必要时减量使用。(7)孕妇、哺乳妇女及心源性休克者禁用。,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,RAAS,AT,AT ,ACE,收缩血管,醛固酮钠水潴留,心室重构血管重构,血管紧张素原,肾素,缓激肽,降解产物,血管扩张,RAS系统,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,AT1受体,收缩血管促进交感神经递质释放 促进醛固酮分泌肾脏抑制排钠利尿促进细胞增殖中枢神经系统作用,AT2受体,ACE,激肽系统,激肽原,缓激肽,失活,BP升高心血管重构,舒张血管抑制交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少血容量抑制细胞增殖,BP逆心血管重构,作用机制,抗高血压作用机制1.用药初期抑制循环中的 ACEAT血管扩张外周阻力BP，2.长期降压是持久抑制心血管局部组织ACE局部组织的AT缓解或逆转心室重构和血管重构（因为AT是组织生长因子）,（一）血管紧张素转化酶抑制药,卡托普利,3.抑制 ACEACE （激肽酶）活性缓激肽降解缓激肽、NO、前列腺素血管扩张BP4.醛固酮钠水潴留血容量BP5.抑制交感神经递质释放NA交感神经张力 BP作用特点1. 起效快(15分钟起效，1-2h达高峰)，不加快心率，不减少心排出量2. 逆转心血管重构，保护心功能。3. 扩张肾动脉，增加肾血流量，保护肾功能。但双侧肾动脉狭窄者禁用。,4. 增强机体对胰岛素的敏感性。5. 不影响脂质代谢(三酰甘油和总胆固醇)和性功能，不会引起电解质紊乱6. 无耐受性、减轻钠水潴留。临床应用及特点：1. 适用于各型高血压，尤其是慢性心功能不全、左室肥大、糖尿病性肾病等高血压患者的预防治疗。2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3.缓解或逆转高血压的心室重构和血管重构。,不良反应发生率较低，主要有：1.低血压 见于开始剂量过大；2.刺激性干咳 常见于用药后1 周，与缓激肽前列腺素在肺部积聚有关。3.中性白细胞减少4.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。5.胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。6.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。,（二） 血管紧张素受体（AT1）阻断药,血管紧张素受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药有：氯沙坦、缬沙坦等。,氯沙坦的特点：1.竞争性阻断AT1受体、其代谢产物亦有较强的阻断作用血管舒张外周阻力BP2.并能逆转心室重构、血管重构。3.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，50mg/日，q.d。 4.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI。,五、血管扩张药,能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起体位性低血压。 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,硝普钠 （亚硝基铁氰化钠） 1. 作用及用途 为强、快（1）、短效（5）的小动脉和小静脉扩张降压药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象、高血压脑病和急、慢性心功能不全。2.不良反应(1)给药速度过快血压过度下降呕吐、头痛、心悸、出汗等。(2)长时间大量用药可引起氰化物中毒，引起甲状腺功能低下。(3)使用时注意本药对光敏感，应现用现配，避光使用,BP,交感N(),肾血流,Na致密斑(+),牵张感受器(+),-R,球旁细胞,肾素(R),血管紧张素原,血管紧张素(AT),血管紧张素转化酶,血管紧张素 (AT),氨基肽酶,肾上腺髓质,AT-R,血管收缩,血管壁、心肌增厚,肾上腺皮质,醛固酮(AS),钠水潴留,外周阻力升高,BP,R阻断药,ACEI类,利尿药,RAAS,肝,血管紧张素 (AT),AD分泌,心输出量,顺应性,血容量,AT1R阻断药,血管舒张药,第3节临床用药原则,1. 药物治疗与非药物治疗相结合,用药目的： 将血压降至理想水平；改善靶器官的功能和形态；降低并发症的发生和病死率；提高生活质量。,2. 根据病情轻重选药,3. 根据并发症选药,4. 治疗应做到个体化,5. 坚持长期用药,降压标准：使用降压药后，舒张压控制在8089 mmHg为最佳；收缩压控制随年龄而异，6069岁控制在160 mmHg以下，7079岁控制在170 mmHg以下，80岁以上控制在180 mmHg以下。最佳的收缩压控制在140160 mmHg。,现有抗高血压药物长期单用后常会失效，如加大剂量又易引起不良反应而难以继续应用，所以临床实践中常采用联合用药，以减少药物用量、增强疗效及减少不良反应的发生。一般联用两种能控制大多数高血压患者的血压，经多种二联方案无效可考虑三联方案，此时95%患者可产生良好疗效。联合应用时各药的剂量要适当调整，以不致降压过快或降压过低，产生心、脑、肾供血不足为准。,2根据病情选药,A类:利尿药,B类: 钙拮抗药ACEI受体阻断药,C类：中枢性降压药（可乐定） 1受体阻断药血管扩张药胍乙啶等,轻度高血压,中度高血压,重度高血压,A或B,A+BB+B,A+B+C,思考题：请分析普萘洛尔氢氯噻嗪肼屈嗪联合应用是否合理？为什么？,阶梯用药,窦性心动过速：心得