新生儿机械通气在区域性二级医院应用研究.doc

新生儿机械通气在区域性二级医院应用研究王晓冰 张君平 赵群凤河南省三门峡市中心医院 新生儿科 472000摘要 目的 探索新生儿机械通气技术在区域性二级医院开展及应用，降低新生儿呼吸衰竭的病死率。 方法 对我院开展应用的127例机械通气患儿进行回顾性研究，并对我院开展机械通气技术前、后2年来新生儿呼吸衰竭治愈率、病死率进行分析。 结果 开展应用机械通气技术以来，新生儿呼吸衰竭治愈率提高了49.44%，病死率下降了80.31%。结论 机械通气技术是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，在降低新生儿病死率、提高治愈率方面起重要作用。在区域性二级医院开展新生儿机械通气技术意义重大。 关键词 新生儿 机械通气技术 呼吸衰竭 病死率 新生儿呼吸衰竭是新生儿时期最常见的急症之一。随着新生儿重症监护病房建立与完善及机械通气的应用，新生儿呼吸衰竭抢救成功率明显提高，病死率明显下降。我院2003年9月成立NICU,2005年9月开展新生儿机械通气技术，至2007年9月应用机械通气技术共治疗新生儿呼吸衰竭127例。与开展机械通气前同一时间段2003年9月至2005年9月相比较，我院新生儿呼吸衰竭治愈率明显提高，病死率明显下降。现总结如下。资料与方法 一、一般资料2005年9月至2007年9月我院共收治行机械通气患儿127例 （上机时间24h）,全部病例经气管插管呼吸机辅助呼吸。其中男75例，女52例。出生体重：1000g3例，1500g44例，2500g55例，2500g25例。胎龄：30周3例，32周47例，37周56例，37周21例。上机时日龄：24h63例，3d58例，3d 6例。原发病：新生儿肺透明膜病（HMD）54例，新生儿肺炎25例，新生儿肺出血20例，胎粪吸入综合症（MAS）14例，重度窒息至缺氧缺血性脑病9例，呼吸暂停5例。二、治疗方法：1、仪器：德国Servo Ventilator 300A呼吸机及美国Puritem Bennett 840 Ventilator System呼吸机，德国Servo Ventilator 900C呼吸机各一台。其中德国Servo ventilator 300A呼吸机为NICU固定专用呼吸机外，其余两台呼吸机与ICU共用，但新生儿配有专用管道系统。通气方式为压力控制模式（Pressure Controlled Ventilation,PCV）和同步间歇指令通气（Synshro - nized Intelmittent Mandatory Ventilation,SIMV）。气管插管使用马来西亚产进口YZB/MAL牌气管导管，经口腔插入气管。2、上机指征：（1）在使用CPAP或头罩供氧的情况下血气分析PaO250mmHg,PaCO260mmHg；（2）反复发作的呼吸暂停；（3）肺出血进展期;(4)已诊断的RDS的小早产儿（BW1350g);(5)各种原因引起的心跳、呼吸骤停复苏后仍未建立有规则的自主呼吸。3、呼吸机参数调节：呼吸机参数初调为吸气峰压（PIP）1525cmH2O,呼气末正压（PEEP）35 cmH2O,频率（RR）3545次/分，吸入氧浓度（FiO2）30%50%，吸气时间（Ti）0.40.6s。上机成功30分钟取动脉血测血压，根据血气分析结果及临床病情调节参数PaO2, PaCO2, SPO2分别维持在6080 mmHg,3545 mmHg,85%95%至最低PIP,PEEP及FiO2。本组中13例患者还同时采用了肺泡表面活性物质（固尔苏）。三、统计学分析用SPSS 10.0统计分析软件对数据进行统计学处理。数据采用均数标准差（XS）和率的形式表示。均数的比较采用独立样本t检验，并在检验前对数据进行方差齐性检验；律的比较采用X2检验。 结果一、 机械通气效果127例机械通气患儿中，治愈96例（75.59%），放弃15例（11.81%）（其中9例好转），死亡16例（12.60%），见表1。应用呼吸机时间最长21d，最短36h。治愈者平均呼吸机治疗时间（52.834.6）h。死亡原因：HMD 6例，肺炎2例，MAS1例，肺出血4例，呼吸暂停1例，重度窒息致缺氧缺血性脑病2例。表1 呼吸机治疗各种疾病的转归转归治愈 放弃 死亡 合计HMD肺炎MAS肺出血呼吸暂停原发病重度窒息合计42 6 6 5422 1 2 2512 1 1 1413 3 4 203 1 1 54 3 2 996 15 16 127 二、我院开展机械通气前、后两年新生儿呼吸衰竭转归情况开展机械通气技术前，我院2003年9月至2005年9月同一时间段共收治新生儿呼吸衰竭134例，其中治愈79例（58.96%），放弃16例（11.94%），死亡39例（29.10%）。开展机械通气技术后2005年9月至2007年9月共收治新生儿呼吸衰竭227例，其中治愈200例（88.11%），放弃14例（6.17%），死亡13例（5.73%）。见表2。开展应用机械通气技术以来，新生儿呼吸衰竭治愈率提高了49.44%，病死率下降了80.31%。表2 开展机械通气技术前、后新生儿呼吸衰竭转归情况新生儿呼吸衰竭患病人数治愈（%）放弃（%）死亡（%）2003200513479（%）16（11.94%）39（29.10%）20052007227200（%）14（6.17%）13（5.73%）三、127例机械通气患儿中，新生儿肺透明膜病54例，应用肺表面活性物质（固尔苏）13例。联合应用肺表面活性物质组治疗效果明显优于单用机械通气组，见表3。联合应用肺表面活性物质组设为治疗组，单用机械通气组设为对照组。表3 HMD患儿治疗组与对照组转归比较（XS）指标治疗组（n=13）对照组（n=41）P值上呼吸机时间（h）63.224.4124.636.5P0.01住院时间（d）21.25.332.812.4P0.01并发症P0.01肺炎424气胸02治愈人数及治愈率12（92.31%）30（73.17%）P0.01四、 机械通气并发症：呼吸机相关性肺炎71例（55.91%），全部进行气道分泌物培养，阳性62例。致病菌为：肺炎克雷伯菌16例，阴沟肠杆菌11例，铜绿假单胞菌10例，大肠埃希氏菌9例，鲍曼不动杆菌6例，金黄色葡萄球菌3例，嗜麦芽假单胞菌3例，脑膜脓毒金黄杆菌3例，屎肠球菌2例。见表4。合并新生儿持续肺动脉高压6例（4.72%），气胸4例（3.15%），肺不张2例（1.5%），肺气肿2例（1.5%），脱管11例（8.66%），堵管5例（3.94%）。表4 病原菌在气道分泌物的分布情况病原菌阳性率（例）构成比（%）肺炎克雷伯菌1625.81阴沟肠杆菌1117.74铜绿假单胞菌1016.13大肠埃希氏菌914.52鲍曼不动杆菌69.68金黄色葡萄球菌34.84嗜麦芽假单胞菌34.84脑膜脓毒金黄杆菌23.22屎肠球菌23.22讨论 20世纪70年代机械通气被引入新生儿重症监护病房（NICU）以来，至今已有40年的历史。80年代国内一些大医院先后成立NICU,并开始了呼吸机的临床应用。近30年来，机械通气再我国儿科领域的应用得到了普及与不同程度的提高，使小儿呼吸衰竭的病死率明显下降。我院NICU从2005年9月开始应用新生儿机械通气技术。开展机械通气前我科2003年9月至2005年9月共收治新生儿呼吸衰竭134例，治愈率为58.96%，病死率为29.10%。而开展机械通气技术后，我科2005年10月至2007年10月共收治新生儿呼吸衰竭227例，治愈率为88.11%，提高了49.44%；病死率为5.73%，下降了80.31%。我们体会有以下几点。一、新生儿重症监护病房的设立是开展机械通气的前提条件。机械通气是一项复杂的治疗方法，需要在有一定仪器设备和训练有素的医务人员的NICU中进行。NICU的监护和治疗设备以及医务人员的素质是开展新生儿机械通气技术的前提条件。我院2003年9月成立NICU,配备了开放暖床、早产儿培养箱、多功能监护仪、微量注射泵、微量生化血气分析仪、微量血糖仪、气道持续正压供氧仪等各种先进的监护治疗设备，放射科配备了床头摄片机。医护人员均到国内各大医院NICU专业进修学习培训，提高NICU医护人员整体救护水平。使得2005年9月新生儿机械通气技术得以顺利开展。二、掌握呼吸机应用相关知识，合理使用呼吸机。机械通气指证由于不同医生得不同经验决定是否应用呼吸机，其随意性大。【1】 对新生儿应用呼吸机的时机应持积极及慎重的态度。【2】 本组病例中54例HMD患儿在生后24h内上机者44例，其中38例在生后12h内上机。在发现有导致肺出血的危险因素存在时，如严重代酸、低体温、硬肿症，则尽早气管插管机械通气。关于极低出生体重儿的呼吸暂停，仍应以氨茶碱等药物治疗为主，无效时可考虑机械通气。掌握呼吸机应用相关知识，应根据不同疾病的病理生理改变及血气情况进行考虑。如果考虑有肺泡的不张或萎陷（如HMD或肺炎），Ti相对要长0.45 0.50s，I/E在1:1.51:2.0，加用适当的PEEP，45cmH2O,PIP多在2325 cmH2O。如以气道不通畅或气体的滞留为主（如MAS）,则Ti相对要长，I/E在1:21:2.5，PEEP相对低，2 3 cmH2O。如肺血管阻力高（如PPHN）,则需要相对较高的PIP(30 cmH2O)和较高的I/E(1:21:2.5),这样可以迅速降低PaCO2,逆转右向左分流，并可减少气压伤的发生率。注意肺保护措施。研究表明，低容量通气不影响肺的氧合，但可明显降低呼吸机相关肺损伤地发生。3本组病例呼吸机参数均采用低潮气量和低气道压，尽量降低吸入氧浓度，HMD患儿经济条件允许使用肺表面活性物质，补充维生素C、E等肺的保护措施。 三、防治机械通气并发症。国内一些报道呼吸机相关肺炎发生率为43.7%【4】、60.9%【5】，本组呼吸机相关肺炎发生率为55.91%。降低机械通气并发VAP的发生率，我们的经验是以预防为主，加强新生儿监护室的消毒隔离制度。使室内空气流通，定期对呼吸机部件进行消毒，及时清理呼吸机管道的凝水，及时更换呼吸机接头、管道及湿化用的蒸馏水，特别强调医护人员勤洗手，严格无菌操作，吸净气道分泌物后再加压通气或气管内用药，以减少口咽部细菌进入下呼吸道，从而降低下呼吸道的发病率。应用肺表面活性物质，缩短机械通气时间，减少VAP的发生。对于早产低出生体重儿和严重感染应用静脉丙种球蛋白，能明显降低VAP的发生率，降低病死率。【5】临床合理应用机械通气，选择较低的PIP,PEEP,减少气压伤，以便能及早撤机，从而降低VAP的发生。四、理想的治疗HMD除机械通气外，需用外源性PS替代缺乏的表面活性物质。机械通气是治疗HMD的有效措施，其目的是改善通气，以达到纠正缺氧改善氧合作用。但使用呼吸机后需高气道正压才能维持适当的氧合，对原有肺萎陷的HMD患儿易造成肺损伤（VILI）7,肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤后，渗出增多，有利于细菌迁移和繁殖，导致呼吸机相关肺炎（VAP）8。本组研究表明，机械通气联合应用固尔苏，在上呼吸机时间、住院时间、并发症、治愈率方面均优于单用机械通气。故建议HMD患儿经济条件允许，尽早使用肺表面活性物质。五、在区域性二级医院开展机械通气技术十分必要。三门峡地区位于河南最西部，晋、陕、豫三省交界，距离省会郑州较远。河南省农村地区幅员广阔，基层乡村医院均设有产科，但没有新生儿病房。因距离省会及中心城市的三级医院路途遥远，危重新生儿往往转运到县市级二级医院。故在区域性二级医院建立NICU，开展新生儿机械通气技术，提高区域性二级医院危重新生儿救治水平十分必要。本组研究表明，开展机械通气技术以来，新生儿救治成功率明显提高，对降低整个地区新生儿死亡率意义重大。参考文献1.薛辛东，黄敬孚，宋维国，等.常频呼吸机在儿科的临床应用.中国实用儿科杂志，2002，17:1-27.2.BernsteinG,Monnino EL,Heldt GP,etal.Randomized muticenter trial comparing synchronized and conventional mandatory ventilation in neonates.J Pediatr,1996,130:453-463.3.周晓光，肖昕，农绍汉，主编.新生儿机械通气治疗学.北京：人民卫生出版社，2004.148.4.王运中，陶云珍，丁云芳，等.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析.临床儿科杂志，2004，22:717.5.裴敏昕，巨容，王斌. 新生儿呼吸机相关性肺炎.新生儿科杂志，2005