脑外疑难病例

,情景式颅脑损伤疑难病例讨论,十九病区,颅脑损伤为一种常见的头部损伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率明显高于其他部位。其发生率可占全身各部位的20%，重型颅脑损伤患者的死亡率可达30%-60%。全世界每年超过100万人死于脑外伤，国内已超过10万，并每年以前所未有的加速度上升。,导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。,情景一（急诊入院）,病史汇报,陈小姐，女性，23岁主诉：头部外伤后意识不清一小时患者当日晨从自行车不慎摔下头部着地，呼之不应，送就近医院就诊，GCS8分，CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，给予止血、脱水等药物，意识不清逐渐加重，为进一步治疗，转至我院急诊。诊断为重型颅脑外伤、双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，收住入院。,病史汇报,体格检查 神经系统专科检查辅助检查,意识模糊，GCS8分，无言语，双侧瞳孔3mm，光反应灵敏，等大等圆，双侧肢体肌张力稍高，腹壁反射、肱二、肱三头肌腱反射，挠骨反射、膝反射、跟腱反射均正常，未检出神经系统阳性体征，颈软。,体温37.0，脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压128/70mmHg，发育正常，神志模糊，检查不合作，自主体位，胸腹部查体正常,病史汇报,体格检查神经系统专科检查辅助检查,CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿,CT片,护理评估,病史汇报,急诊在全麻下行右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者GCS评分5分，神志昏迷，给予止血、脱水、抗炎、抗癫痫、补液等支持治疗。患者行气管切开，伤口引流，留置导尿管，深静脉置管,颅脑损伤紧急手术指征,急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者,术后再次护理评估,如何进行血栓评分？,护理问题,意识障碍（首优）脑组织灌注异常（次优）潜在并发症：颅内出血清理呼吸道无效有导管滑脱的危险潜在并发症：脑疝潜在并发症：癫痫,呼吸型态改变排尿型态改变自理能力下降有血栓的危险有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：感染,根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施,为何诊断为重型颅脑损伤呢？根据是什么？,根据,颅脑损伤的分类我国分类的评分重型的标准,根据GCS评分标准：轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟以内中型：9-12分，伤后昏迷时间20分钟至6小时重型：6-8分，伤后昏迷时间6小时以上，或在伤后24小时内出现意识情况恶化并昏迷在6小时以上特重型：3-5分，深度昏迷，对上述三项检查指标基本无反应,颅脑损伤的分类我国分类的评分重型的标准,伤后昏迷12h，GCS6-8分临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变颅内压显著增高在350mmH2O以上CSF为血性,GCS评分表,该患者CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，根据我国的闭合性颅脑损伤分类法，应该属于重型颅脑损伤,通常意识分几级？如何判断？,意识分为五级：意识清楚 朦胧/模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷判断病人意识：语言刺激 疼痛刺激 （压迫眶上神经，捏胸大肌等）,我们为什么要在观察意识的同时还必须观察 瞳孔变化呢？,瞳孔变化是有定位意义的早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一凡是影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经的一些病变，均可造成两侧瞳孔大小及对光反射的改变,动眼神经和视神经损伤判断的区别？,动眼神经损伤后：直接反射消失，间接反射消失视神经损伤后：直接反射消失，间接反射存在,颅脑损伤治疗原则,急性期稳定期 恢复期,解除呼吸道梗阻及早清创紧急开颅清除颅内血肿防治急性脑水肿,支持治疗预防并发症,可能遗留精神障碍、神经功 能缺损可采用体疗、理疗、中医中药等治疗,脱水药物的应用脑组织由于承受外力打击后过多的水分聚集在脑细胞或细胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加，形成脑水肿颅脑损伤或术后48-72小时，脑水肿达到高峰期临床上常用的脱水药：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、糖皮质激素等,对颅脑外伤患者的补液有什么原则和要求吗？,维持水、电解质平衡，控制脑水肿每日液体应不超2000ml（30ml/kg），控制水的入量输液速度不宜过快，每日液体均衡滴入,情景二（术后第二天，患者躁动）,躁动原因,在急性闭合性颅脑损伤发病率约30%40%,颅内因素,颅外因素,病人出现躁动时我们应该注意些什么呢？,病情观察,患者躁动，排除外因后首先分析是否由颅内因素引起,护理措施,病情观察合理使用镇静剂保持呼吸道通畅减少尿管对患者的刺激低血容量处理及安全用药安全护理（适当保护、防止意外）,安全护理,家属知情同意,避免过度约束,约束具选择,观察末梢血运,及时准确记录,情景三（术后第三天，患者癫痫大发作）,癫痫的急救,急救原则,最小伤害,保护病人,就地抢救,呼吸通畅,癫痫的护理急救意识，分秒必争镇静药物浓度的维持,病情变化时护理评估,护理问题,气体交换受损（首优）有误吸的危险（次优）脑组织灌注异常潜在并发症：窒息有跌倒/坠床的危险根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施,情景四（患者颅内压增高）,颅内压监测、脑室外引流,正常值： 5-15mmHg 80-200mmH2O,悬挂高度：10-15cm，0点平耳际,脑疝,当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。,常见脑疝： 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 小脑幕切迹疝（颞叶疝） 大脑镰下疝（扣带回疝）,脑疝的急救,快速静注或输入脱水剂留置导尿了解脱水效果保持呼吸道通畅密切观察病情变化紧急做术前特殊检查和手术准备,情景五（患者术后第五天，高热）,查体：四肢发凉、躯干发热 WBC8.7X109/L 脑脊液常规、生化正常,突然高热，体温可直线上升，达40-41躯干温度高，肢体温度次之中毒症状不明显，不伴寒颤体温易随外界温度变化而波动高热时用抗生素及解热剂一般无效,中枢性高热的临床特点,降温措施,冷敷降温温水擦浴头戴冰帽冰盐水灌肠静脉低温输液疗法冰毯降温,冰毯降温护理措施,病情观察观察降温效果 并发症观察,心率失常冻伤或者压疮凝血功能障碍肝肾功能衰竭呼吸、体温、电解质变化,患者还可能存在着哪些并发症呢？,营养失调低于机体需要量,营养支持目的及重要性,减少机体营养物质的消耗促进蛋白质的合成修复组织促进胃酸分泌保持胃肠正常菌群的平衡减少胃内细菌和内毒素移位,肠内营养的方法,口服 是最常用的方法鼻胃管或鼻空肠管、鼻十二指肠管 对不能经口进食的颅脑损伤患者肠内营养的最佳选择方法术中行预防性空肠或胃造口 潜在性长期不能进食或者营养不良并发症时的明智之举胃、空肠造瘘术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法,肠内营养的方法如何选择？,神经外科病人肠内营养途径选择流程表,经胃喂养和经肠道喂养的比较,在糖尿病合并植物神经紊乱伴有多发伤应激情况下，胃多处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，但小肠的吸收功能大多仍然存在。经创伤后胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。文献报道鼻肠管组的并发症为29.6，鼻胃管组的并发症为66.7，显示经鼻肠管营养的患者均能较好地耐受，肠内营养过程顺利，而经鼻胃管营养者则出现较多的并发症，导致肠内营养不能顺利进行，使全肠内营养的时间进一步延迟，不能达到早期肠内营养的目的。,经肠营养最常见的问题是什么？如何解决？,为,什,么,原因,十二指肠管堵管,原因,患者通过胃管进行胃肠减压的同时，利用十二指肠管补充营养，而各种口服药也只能经十二指肠管注入而导致堵管。,口服药的研磨方法、粉碎程度以及注药后管道冲洗是否干净无残留？ 值得探讨,怎,么,办,X线明确位置，如导管内段反折则予以拔除，切不可插入导丝疏通，以免十二指肠营养管破裂,十二指肠管堵管,用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲洗管道后十二指肠管再通,肠内营养护理是关键,营养管路如何维护呢？,营养管路的维护,营养管路的维护,4）在冲洗过程中我们要注意:首先用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲洗管道，当阻力减小时再选择20ml注射器冲洗管