NTproBNP

N末端B型钠尿肽前体的临床应用(NT-ProBNP) 心衰的诊断和鉴别诊断、心衰患者的治疗状况分析、预后状况判断等,北京热景生物,心力衰竭,心力衰竭（heart failure，HF）泛指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心输出量，以致组织血流减少，肺循环和（或）体循环淤血的一种病理状态。心力衰竭见于各种心血管疾病，可分为急性或慢性心力衰竭，左心、右心或全心衰竭。症状：心脏扩大；呼吸困难；紫绀；颈静脉怒张；肝大；水肿（下肢水肿、腹水）；静脉压增高,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常心肌丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP,心血管疾病的发展,4,心衰诊断和鉴别诊断的问题,现有的临床心衰诊断方法（如：症状、心电图等）特异性差缺乏可靠、客观的临床检测手段导致难以鉴别心源性和非心源性呼吸困难,5,心力衰竭诊断的挑战,什么是NT-proBNP,BNP（Brain-type Natriuretic Peptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体,7,B-Type Natriuretic Peptide,Ventricle,Blood,Yeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*,NT-proBNP vs BNP：体外稳定性,NT-proBNP与BNP的差异,NT-proBNP与BNP具有相似的临床意义，但NTproBNP具有更高的检验价值。,NT-proBNP生物学特性,直链结构，不具有生物学活性，体外稳定，肾脏清除；半衰期60-120min， 在血液中清除较慢，浓度高（为BNP15-20倍），血中浓度与心功能障碍程度成正相关；NT-proBNP水平不受体位、日常活动等因素的影响，也不受日内或日间的波动，具有良好的重复性；可以使用血清和血浆，抗干扰性强，不受治疗用合成BNP的干扰,NT-proBNP主要临床意义,最佳的确诊和排除心衰的生物标志物急性呼吸困难原因的鉴别；心衰患者危险分层；心衰患者治疗疗效监测及预后评估；,一、最佳的确诊和排除心衰的生物标志物,无论是新发的急性心衰，还是慢性心衰的病情恶化，NT-proBNP 水平均会显著上升，其幅度与心衰的严重程度平行; 病情缓解或有效治疗后回降 胡大一,临床心血管病杂志2011 年8 月第27 卷第8,心衰鉴别和诊断临界值,NT-proBNP排除心衰临界值(不分年龄)： 非急性心衰：125ng/ml；阴性预测值（NPV）和阳性 预测值（PPV）分别为87.15%和 94.51% 急性心衰： 300ng/ml NT-proBNP诊断急性心衰临界值： 50岁， 450ng/ml 50-75岁， 900ng/ml 75岁， 1800ng/ml,Januzzi et al. Eur Heart J 2006,欧洲心脏协会 2012 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,“灰区”心衰的判断,灰区：心衰排除截点与诊断截点之间灰区心衰的诊断：可能是程度较轻的急性心衰；或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP 轻度增高( 如心肌缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等) 此时应结合其他检查结果进一步鉴别诊断。,排除HF时使用单一的临界值300ng/L，而确诊HF时使用年龄校正临界值 排除( 300 ng/L)与确诊(年龄校正)临界值之间的区域被定义为“灰色地带”在ICON研究中，灰色地带见于17%的呼吸困难患者，其中54%最终被诊断为HF。灰色地带患者通常患轻度HF，且短期预后非常好“灰色地带”的NT-proBNP值不应该被忽视，因为相对于排除临界值以下的NT-proBNP值，它的预后更差,NT-proBNP用于急性心衰的诊断流程,16,排除心衰的ROC曲线分析：,Januzzi et al. Am J Cardiol 2005,NT-proBNP排除心衰阴性预测值接近100%,病例介绍1（浙一医院）,患者黄某男性，83岁，干部，因腰椎病变二年住骨科住院后： 反复出现胸闷、夜间入睡后不久需坐以缓解胸闷， 血压120/40mmHg。X线胸片无肺淤血。超声心动图示主动脉重度关闭不全，EF 0.598 。 测血NT-proBNP 4320 pgml 。诊断为心力衰竭。给予利尿剂、瑞泰等治疗，3天后症状明显缓解， 10天后测血NT-proBNP 1850 pgml 超声心动图示主动脉重度关闭不全，EF 0.598 。 血压135/75 mmHg。,二、呼吸困难原因鉴别 心源性/非心源性,图1：伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平*与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P0.001The European Journal Heart Failure 2004 63-70 N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea,病例介绍2 （浙一医院）,患者许某，男性，70岁，干部。 因慢支急发呼吸衰竭入院。 原有反复心力衰竭发作史。 住院后反复出现胸闷、气促，发作时两肺较多哮鸣音及湿性罗音，血压170/95mmHg。根据病史诊断心力衰竭，予速尿、西地兰症状缓解缓慢。 测血NT-proBNP 710 pgml 。而考虑患者气急为非心脏原因所致。予抗炎、解痉治疗后症状缓解。以后上述症状出现次数明显减少。,三、心衰患者危险分层-NT-proBNP水平与心衰的严重程度正相关,NYHA症状与NT-proBNP的水平有显著性关系：心衰的症状越严重，NT-proBNP的浓度越高,European Heart Journal (2006)27, 330337,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,NT-proBNP水平越高，患者死亡风险加大,四、对心衰治疗过程监测及预后评估,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐动态监测NT-pro BNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段：心衰住院期间NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加；NT-proBNP水平降幅30可作为治疗有效的标准。,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,小结,NT-proBNP全程量化管理心衰的工具:最佳的确诊和排除心衰的生物标志物；急性呼吸困难原因的鉴别；心衰患者危险分层；心衰患者治疗疗效监测及预后评估。,多项目的联合应用,胸痛、胸闷、呼吸困难鉴别诊断 临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源 心源性or肺源性？还是必须要考虑综合因素影响？ cTnI、NT-proBNP： 明确是否是心梗或心衰，以排除心脏方面引起呼吸困难的可能性 D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性上述特异性较高的临床实验室指标将有可能确定患者病情发展的倾向，同时改变临床医生的治疗决策。,区分肺源性和心源性胸痛,胸痛-呼吸困难,心脏衰竭,冠状动脉症候群,PE排除,