粒细胞减少课件.ppt

中性粒细胞减少症 吉林市儿童医院苏 2 一 定义 中性粒细胞减少指外周血中性粒细胞计数的绝对值低于1 5 109 L 婴幼儿低于1 0 109 L 白细胞低于2 0 109 L 中性粒细胞绝对值小于0 5 109 L即为粒细胞缺乏症 而血红蛋白及血小板可由于病因不同有不同变化 白细胞减少指白细胞6岁 中性粒细胞比率占55 粒细胞减少持续6个月以上才可以诊断为慢性粒细胞减少症 由于解热镇痛药及抗生素的滥用 小儿中性粒细胞减少症的发病率呈上升趋势 并以婴幼儿多见 儿童中性粒细胞减少症以后天获得性多见 其中感染为主要因素 其次为药物 许多病原体可致儿童中性粒细胞减少症 如病毒 细菌 支原体等 第四军医大学西京医院儿科统计该院儿科2010年9月 2011年8月因感染性疾病住院并诊断为中性粒细胞减少症的患儿280例 其中包括肺炎117例 41 8 急性支气管炎78例 27 9 急性上呼吸道感染59例 21 EB病毒感染11例 3 9 幼儿急疹9例 3 2 轮状病毒感染4例 1 4 其他2例 0 7 二 概述 中性粒细胞是人体抵御病原微生物的第一道防线 因而粒细胞减少的临床症状主要是易发反复的感染 感染率与中性粒细胞下降程度 下降速度及持续时间成正比 中性粒细胞绝对计数与严重感染的发生率成反比 有研究表明 淋巴细胞计数 0 7 109 L 中性粒细胞 0 2 109 L是发热性中性粒细胞减少患者感染的独立危险因素 当循环血液中中性粒细胞 1 0 109 L时 对细菌和真菌感染的易感性逐渐增高 而炎症的局部症状和体征都渐次减退 当中性粒细胞 0 5 109 L时 特别是 0 1 109 L时 感染的易感性显著增高 二 概述 三 血细胞的增殖四个阶段 细胞池细胞特征骨髓 干细胞池干细胞 祖细胞自我复制 更新 分化分裂池原粒细胞早幼粒细胞细胞在增生 不断成熟中幼粒细胞贮存池晚幼粒细胞进一步成熟杆状核粒细胞分叶核粒细胞血液组织 功能池外周的中性有抗感染等作用分叶核粒细胞 即循环池和边缘池 三 血细胞的增殖四个阶段 1 造血干细胞池或祖细胞池 正常情况下 约有95 处于静止期 2 增殖池是指处于原始 中幼阶段的细胞 具有增殖活性 根据其发育和特征还可分为不同的阶段 3 贮存池 晚幼 成熟 此期细胞已经失去增殖活性 不再合成DNA 只是贮存和进一步成熟 4 功能池指外周血中各类有功能的成熟细胞 7 四 病因 中性粒细胞减少的原因很多 可以是 循环池 边缘池或组织内的分布异常 外周利用或破坏增加 也可以是混合因素所致 生成减少 五 中性粒细胞减少的分类 儿童一过性中性粒细胞减少最常见的原因为病毒感染 可以引起中性粒细胞减少的病毒有 肝炎病毒A和B 呼吸道合胞病毒 流感病毒A和B 麻疹病毒 风疹病毒 水痘病毒等 六 感染所致的中性粒细胞减少 病因 1 感染时产生造血负调控因子作用于骨髓 使粒细胞增殖或成熟障碍 引起中性粒细胞生产减少 2 感染时中性粒细胞在血液或炎症部位聚集 外周血粒细胞破坏过多 造成粒细胞减少 3 病毒血症时粒细胞过多附着于毛细血管壁 循环池中粒细胞减少 边缘池中增多 而周围血中白细胞总数正常 为粒细胞分布异常导致的假性粒细胞减少症 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制1 小儿急性感染性疾病出现继发性粒细胞减少症 多为病毒感染所致 多种病毒感染可致粒细胞减少 并且粒细胞减少与急性病毒血症的时间是一致的 其原因可能是病毒的直接作用或产生粒细胞自身抗体导致粒细胞破坏 也可能由于粒细胞在血管壁上附着增多 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制2 传染性的红细胞增多症的早期常发生一过性急性中性粒细胞减少 一般在疾病的最初24 48h出现中性粒细胞减少 可以持续3 6d 这段时间恰恰是急性病毒血症的时间 与病毒诱导的中性粒细胞从循环池到边缘池的重新分布 扣留 组织破坏后中性粒细胞利用增加有关 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制3 已证明几种人类病毒 包括麻疹病毒 单纯疱疹病毒 可以在人类内皮细胞内复制 导致内皮免疫复合物 包括IgG和C3 受体的表达 增强中性粒细胞与内皮的粘附 多数患者发生中性粒细胞减少的基础不清楚 但部分患者可能与抗中性粒细胞抗体导致的中性粒细胞破坏加速有关 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制4 细小病毒B19可引起暂时性的中性粒细胞减少 还可能与持续的中性粒细胞减少的发生有关 可能无抗中性粒细胞抗体的产生 获得性免疫缺陷综合征 AIDS 患者常存在白细胞减少 儿童AIDS患者 中性粒细胞减少主要与抗病毒药物的应用 VitB12和叶酸缺乏或细胞免疫功能异常有关 HIV感染患者的中性粒细胞减少也可能与脾功能亢进 抗中性粒细胞抗体存在有关 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制5 伤寒 副伤寒 结核 布鲁菌病 野兔病 立克次体感染可导致显著地中性粒细胞减少 其机制不详 急性疟疾反复发热阶段出现的中性粒细胞减少可能与中性粒细胞在血管内的迁移有关 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制6 败血症是中性粒细胞减少的一个较为重要的原因 菌血症和内毒素血症患者的中性粒细胞减少与中性粒细胞的大量破坏有关 新生儿败血症可发生严重的中性粒细胞减少 因为新生儿的中性粒细胞贮存池小 中性粒细胞产生接近极限 粒细胞输注或G CSF的应用对新生儿败血症极为有益 六 感染所致的中性粒细胞减少 发病机制7 感染所致的粒细胞减少症病程多为良性经过 粒细胞数量随着感染的控制而增加 但恢复至正常的时间因个体差异而不同 本病治疗上主要是针对病因 治疗原发病 防止继发感染 但应尽量避免使用对骨髓有抑制作用及对白细胞有破坏作用的药物 六 感染所致的中性粒细胞减少 治疗 药物应用 维生素B4 又称腺嘌呤磷酸盐 用于防治各种原因引起的白细胞减少症 急性粒细胞减少症 尤其是对肿瘤化疗 放疗以及苯中毒等引起的白细胞减少症 用法 口服 成人每次10 20mg 一日三次 小儿 每次5 10mg 每日2次 鲨肝醇 用于治疗各种原因引起的白细胞减少症 如放射性 抗肿瘤药物等所致的白细胞减少症 用于治疗不明原因所致的白细胞减少症 用法 口服 成人一日50 150mg 分3次服 4 6周为一疗程 儿童 一次1 2mg kg 一日3次 六 感染所致的中性粒细胞减少 治疗 药物引起的中性粒细胞减少是一种以循环血中中性粒细胞选择性严重减少为特征的疾病 常可低于0 2 109 L 是由于对某些药物的特殊反应所致 女性多于男性 老年人多于年轻人 这一定义排除了其他细胞系也受累的疾病 如再生障碍性贫血 与药物无关的中性粒细胞减少 抗肿瘤治疗相关的中性粒细胞减少 七 药物所致的中性粒细胞减少 概述 与粒细胞缺乏症有关的药物包括 抗肿瘤药物 包括5 氟尿嘧啶 环磷酰胺 CTX 甲氨蝶呤 MTX 等 非甾体类解热镇痛药 包括氨基比林 安乃近 对乙酰氨基酚 阿司匹林 双氯芬酸 吲哚美辛 布洛芬等 抗精神病药 镇静安眠药及抗抑郁药 包括氯氮平 氯丙嗪 奋乃静 地西泮 泰必利等 七 药物所致的中性粒细胞减少 相关药物 与粒细胞缺乏症有关的药物包括 抗癫痫药 包括卡马西平 乙琥胺 苯妥英钠 丙戊酸钠等 抗甲状腺药 包括甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶 他巴唑 硫氰酸钾等 循环系统药 包括普鲁卡因胺 普萘洛尔 双嘧达莫 胺碘酮 卡托普利 地高辛 呋塞米 肼苯哒嗪 硝苯地平 普罗帕酮 奎尼丁 螺内酯 噻嗪类利尿剂等 七 药物所致的中性粒细胞减少 相关药物 与粒细胞缺乏症有关的药物包括 抗感染药 包括头孢菌素类 青霉素类 克林霉素 大环内酯类 林可霉素 阿昔洛韦 利福平 链霉素 磺胺类 庆大霉素 异烟肼 左旋咪唑 甲硝唑 替硝唑 万古霉素等 其它 包括糖皮质激素类 青霉胺 碘化合物 扑尔敏 西咪替丁 法莫替丁 奥美拉唑 雷尼替丁 乙醇 干扰素等 七 药物所致的中性粒细胞减少 相关药物 七 药物所致的中性粒细胞减少 机制 机制主要有3个 1 药物的药代动力学差异导致骨髓微环境中药物或其他代谢产物达到毒性浓度 如磺胺撒克西啶诱发的粒细胞减少 2 粒系前体细胞对某一药物浓度异常敏感 如吩噻嗪和笑气诱发的中性粒细胞减少 七 药物所致的中性粒细胞减少 机制 机制主要有3个 3 药物可通过两种途径诱导免疫介导的中性粒细胞减少 一是药物作为半抗原促进可破坏成熟中性粒细胞的抗体合成 如青霉素 金制剂等 二是药物导致循环免疫复合物结合到中性粒细胞表面 导致它们的破坏 如奎宁 另外 药物引起的免疫改变可以抑制粒系造血 七 药物所致的中性粒细胞减少 特点 1 不可预测性 常常可以在首次用药7 14天后或再次用药时突然出现 这些患者常出现发热 寒战2 中性粒细胞减少持续时间变化较大 急性药物反应可能仅持续数天 而慢性反应可持续数月或数年 七 药物所致的中性粒细胞减少 治疗 1 发生中性粒细胞减少后最重要的治疗是停用所有无关紧要的药物 尤其是怀疑有骨髓毒性的药物 2 药物性中性粒细胞减少恢复过程中可有反跳性的白细胞增多 骨髓和外周血中可出现原始细胞 八 自身免疫性中性粒细胞减少 概述 自身免疫性中性粒细胞减少 Autoimmunityneutropenia AIN 为一种良性疾病 可自发缓解 该病发病高峰年龄为3岁以下 AIN可以是独立的现象 称为原发性自身免疫性中性粒细胞减少 患者循环池中粒细胞减少是唯一的血液学改变 无引起中性粒细胞减少的相关疾病和其它因素 也可以与其他自身免疫病 感染 药物或恶性肿瘤有关 称为继发性自身免疫性中性粒细胞减少 八 自身免疫性中性粒细胞减少 病因及发病机制 中性粒细胞特有的细胞表面抗原是AIN患者常见的自身抗体靶 包括NA1和NA2 NB1 ND1 NE1 NA1和NA2是中性粒细胞调理素FcrR b受体的糖基化异构体 NB1抗原是浆膜或次级颗粒上的58kD 64kD的GPI膜糖蛋白 儿童原发性AIN常与NA位点特异的抗体有关 而继发性AIN常与FcrR b受体有关 自身抗体产生的机制不清 八 自身免疫性中性粒细胞减少 病因及发病机制 目前已认识到许多儿童和成人的慢性特发性中性粒细胞减少是由中性粒细胞自身免疫抗体直接引起的 由于抗体覆盖的中性粒细胞在外周的破坏增多所致 C3沉积可以增强这一作用 可能的机制还有 脾脏吞噬中性粒细胞 抗中性粒细胞抗体干扰骨髓造血 另外 吞噬功能 呼吸爆发作用和中性粒细胞抗体粘附作用受损增加了AIN患者感染的可能性 八 自身免疫性中性粒细胞减少 临床表现 患者偶可出现轻微的脾肿大 化脓感染的发生率与中性粒细胞减少的程度不一致 常为皮肤和呼吸道的感染 严重感染不常见 可有自发缓解的可能 八 自身免疫性中性粒细胞减少 实验室检查 AIN患者的中性粒细胞计数一般低于0 25 109 L 可完全缺如 单核细胞增多常见 骨髓检查显示细胞增生大致正常 成熟中性粒细胞比例下降 原发性AIN Evan综合征 Felty综合征患者应用G CSF1 2ug kg d 多可在2周内使中性粒细胞计数恢复到正常范围 因此 G CSF治疗是免疫性中性粒细胞减少患者发生严重感染或反复感染时治疗的一部分 预防性甲氧苄胺嘧啶 磺胺嘧啶有助于治疗反复出现的轻微感染 八 自身免疫性中性粒细胞减少 治疗 八 自身免疫性中性粒细胞减少 治疗 免疫性中性粒细胞减少发生细菌感染时应予适当的抗生素 偶发口腔疼痛或牙龈炎的患者可予抗菌性的漱口液和定期洁齿 糖皮质激素和r球蛋白可使中性粒细胞计数恢复正常 但效果不肯定 持续时间较短 脾切除疗效短暂 而且易继发致命的细菌感染 儿童AIN主要发生于3岁以下的幼儿 中位发病年龄为8 11个月 2 54个月 女性略多见 发病率约1 10万儿童 无中性粒细胞减少的家族史 发病时平均中性粒细胞计数为 0 15 0 25 109 L 可出现相对的单核细胞和嗜酸细胞增多 其他血细胞计数可以正常 九 儿童慢性良性中性粒细胞减少和自身免疫性中性粒细胞减少 概述 多数情况下所指的婴幼儿慢性良性中性粒细胞减少指AIN 常伴有儿童特发性血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血 少数情况指 懒惰白细胞综合征 以严重中性粒细胞减少为特征 骨髓大致正常 皮质激素或肾上腺素治疗外周血中性粒细胞计数升高不明显 九 儿童慢性良性中性粒细胞减少和自身免疫性中性粒细胞减少 概述 临床特点典型的儿童AIN 诊断无需证明抗中性粒细胞抗体的存在 当中性粒细胞减少恢复后 抗体可以消失 抗体滴度和临床表现的严重程度无相关性 骨髓活跃 明显活跃或极度活跃 成熟中性粒细胞减少 部分患者用氢化考的松或泼尼松治疗 外周血中性粒细胞计数升高 九 儿童慢性良性中性粒细胞减少和自身免疫性中性粒细胞减少 临床及实验室特点 采用免疫荧光和粘附分析相结合的方法 有时需要间隔2 4周重复 几乎所有患者均可检测到抗中性粒细胞抗体 但检测抗体阴性并不能排除诊断 由于AIN与免疫缺陷综合症有关 应检测免疫球蛋白浓度 以排除 r球蛋白血症 九 儿童慢性良性中性粒细胞减少和自身免疫性中性粒细胞减少 实验室检查1 如果存在淋巴细减少或有细胞介导的免疫缺陷的临床表现 应检测T细胞功能 如果存在中性粒细胞减少以外的血液学异常 患儿发病年