人工气道护理

青岛大学医学院附属医院西海岸医疗中心 青医附院ICU姜文彬 人工气道的护理 机械通气 CRRT 营养支持 定义 人工气道是经口 鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道 以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗 改善呼吸功能的一种技术 临床上包括气管插管 经口或鼻 气管切开 喉罩 口咽通气道等 人工气道 简易人工气道气管插管 经口 鼻气管插管气管切开 人工气道的建立 常见方式 简易人工气道 口咽通气道 Oropharyngealairways 鼻咽通气道 Nasopharyngealairways 简易人工气道 口咽通气道 Oropharyngealairways 作用 防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头使用方法 凹面向上 插入三分之二后 翻转180度 并发症 过大 气道阻塞 恶心过小 不能有效打开气道 简易人工气道 鼻咽通气道 Nasopharyngealairways 作用 保护上气道 以防止被松弛舌头所阻塞 适用于清醒病人 并发症 呼吸道阻塞 鼻出血 感染 溃疡引发鼻窦炎插管时可能会损伤到鼻粘膜 气管插管 保证通气 准确控制潮气量保证吸入高浓度氧便于吸痰防止误吸提供一种给药途径 要求很高的技能与经验可能会产生致命的并发症在CPR中 气管插管的失败率高达50 气管插管的指征非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气病人缺少保护性反射 如昏迷 心脏骤停等 操作要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间 30秒插入后确认导管位置 气管插管 气管插管 优点 插入容易 适于急救场合 相对管腔大 吸痰容易缺点 容易移位 脱出 不易长期耐受及进行口护 可产生牙齿 口咽损伤 经口气管插管 气管插管 优点 易耐受 固定 留置时间较长 便于口腔护理 缺点 管腔小 吸痰不方便 不易迅速插入 不适于急救场合 易产生鼻出血 鼻骨折 可有鼻窦炎 中耳炎等合并症 经鼻气管插管 经口 鼻插管的对比 优点 插入容易 适于急救场合 相对管腔大 吸痰容易缺点 容易移位 脱出 不易长期耐受及进行口护 可产生牙齿 口咽损伤 优点 易耐受 固定 留置时间较长 便于口腔护理 缺点 管腔小 吸痰不方便 不易迅速插入 不适于急救场合 易产生鼻出血 鼻骨折 可有鼻窦炎 中耳炎等合并症 经口气管插管经鼻气管插管 气管切开的时机 急性咽喉部阻塞经喉插管 2周 并充分考虑病情的可逆性对患者生活质量的影响 危重症患者在建立人工气道前常见的状态SpO2 和 或PaCO2 在经喉插管过程中患者即可能死于低氧建立人工气道的策略 迅速 与 有效 的对立统一 对危重症患者建立人工气道 简易人工气道的有效性逊于气管插管 但其建立更为迅速患者只可能死于通气不良 不允许患者死于插管失败 有效与迅速的对立统一 人工气道建立方式的选择 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 用物准备 选择气管导管 插管导芯 喉镜 无菌手套 润滑剂 牙垫 开口器 吸痰管 吸引器 简易呼吸器 注射器 氧气 抢救药 固定带 胶布等 向病人做解释 取下患者义齿 清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位 仰卧头后仰位 肩下垫起 小于10公分 使头后仰并抬高8 10cm 使用简易呼吸器接100 氧气 插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后 迅速拔除管芯 向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定 清理气道 接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位 必要时约束患者双手 洗手记录 人工气道的建立 经口气管插护理配合流程 护理 经口气管内插管的固定 合适的深度隆突上2 4cm通过胸片或纤支镜确认经口插管 门齿 22 2 cm儿童 2岁 双唇 12 年龄 2 cm经口插管过长 适当剪掉经口插管过长 适当剪掉 可靠的固定 气囊的管理 气囊的种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊 Bivona充泡沫套囊 气囊充气方法最小漏气技术 MLT 最小闭合容量技术 MOV 固定注气法 6 8ml 气囊压力表 25cmH2o 手指感觉法 40 50cmH2o 综合性方法 有研究显示 气管的毛细血管压力在20 30mmHg 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的管理 最小闭合容量技术 MOV 定义 套囊充气后吸气时无气体漏出步骤 1 将听诊器放于胸骨前 同时给套囊充气直到无气体漏出为止2 抽出0 5ml气体可闻及漏气声3 再注气 直到吸气时听不到漏气声为止优点 1 不易发生误吸2 不影响潮气量缺点 比MLT易发生气道损伤 最小漏气技术 MLT 定义 套囊充气后吸气时有少量气体漏出步骤 1 将听诊器放于胸骨前 同时给套囊充气直到无气体漏出为止2 抽出气体以0 1ml开始直到吸气时听到漏气声为止优点 1 避免套囊上产生滞留物 在套囊周围有一向上气流将流向肺内的痰咯出2 与最小闭合容量技术比减少潜在气道损伤缺点 易发生误吸 降低潮气量 囊上积液的处理 文献报道经X线检查约56 气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在 大多在5 15ml左右特殊导管声门下吸引 意外拔管的原因插管固定不当病人烦躁或意识不清而自主拔管呼吸机管路牵拉气管切开导管过短等 预防人工气道的意外拔管 意外拔管的预防措施每班检查气管插管深度 交接班并详细记录 气管插管固定的方法 蝶形胶布 气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧 与颈部的间隙以一横指为宜 固定带切忌用绷带 加强心理护理 向病人解释插管的重要性 对于烦躁或意识不清的病人适当给予约束 防止病人自主拔管 呼吸机管道不宜固定过紧 为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下 以免被牵拉而脱出 必要时 及时与医生沟通 可遵医嘱给予适当的药物镇静 预防人工气道的意外拔管 意外拔管的处理一但发生意外拔管应立即监测病人生命体征的情况特别是SpO2 必要时应立即重建人工气道气管切开五 七天形成窦道 未形成时脱出 立即经口气管插管 预防人工气道的意外拔管 保持人工气道的通畅 气管内吸痰适时吸痰合理选择吸痰管规范吸痰操作预防吸痰并发症 保持人工气道的通畅 气管内吸痰适时吸痰合理选择吸痰管规范吸痰操作预防吸痰并发症 7 0mm 10FR7 5mm 12FR8 0mm 14FR8 5mm 14FR9 0mm 16FR 保持人工气道的通畅 气管内吸痰适时吸痰合理选择吸痰管规范吸痰操作预防吸痰并发症 气道湿化恒温湿化器压缩气源为动力雾化吸入气管滴入湿化气道人工鼻 温 湿交换过滤器 充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧2 3分钟 观察SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压 检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道 迅速并轻轻地插入直到遇到阻力 边旋转边吸引 时间 10 15秒 同时观察生命体征及痰液性质 量 颜色 吸痰后再给予2 3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管 将吸痰管缠绕手中 翻折右手手套 扔入医用垃圾 听呼吸音 观察患者有无不良反应 洗手并记录 保持人工气道的通畅 气管内吸痰适时吸痰合理选择吸痰管规范吸痰操作预防吸痰并发症 低氧血症肺不张气道损伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽 支气管痉挛人工气道堵塞 保持人工气道的通畅 吸痰效果 美国呼吸道管理协会 呼吸音改善 吸气峰值压力下降 呼吸道阻力降低 潮气量增加 SPO2改善作为成功吸痰的标准 湿化 温化的方法湿化液的选择湿化量 成人每天200ml为最低量湿化效果的判定 湿化 温化 湿化 温化 湿化满意分泌物较稀薄 可顺利通过吸引管 没有结痂 病人安静 呼吸道通畅 湿化不足分泌物粘稠 吸引困难 可有突然