本科生护理病历.doc

心内科实习护理病历 第2页主诉：胸痛3小时入院诊断：1.冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 心功能级(Killips)2. 高血压3级(极高危）3.前列腺增生现病史：患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咳血，无大汗、咽部紧缩感，无胸闷、憋气，无颈肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未缓解，于某医院急诊就诊，行心电图示：V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv，超声心动示：右房增大，前间隔及心尖部运动幅度稍减弱，诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗，疼痛较前减轻，但未完全缓解，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无显著变化。既往史：既往高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平素不规律服药，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年，自述无后遗症；前列腺增生病史1余年。否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史30余年，10支/天，已戒30余年；饮酒40余年，2两/天，已戒4年。专科查体：T35.8，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。发育正常，营养良好，急性病容。浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无苍白，无出血点。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音。HR73bpm，律齐，心音低，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。 相关化验检查结果：入院ECG示：窦性心律，I、aVL导联T波低平，V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。入院随机血糖：6.0mmol/L 心内科实习护理病历 第3页11月10日彩色多普勒超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能下降，左室壁阶段性运动障碍。入院心梗三项：CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L11月9日 18:45 血浆D-二聚体649ng/L D-二聚体值高11月9日 21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L11月9日 23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L11月10日 03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml11月10日 05:43 血常规：红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板下降；中性粒细胞轻度升高11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L11月12日 05:26 血钾3.4 轻度下降11月13日 05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L入院医嘱：（护理常规；饮食；护理级别；用药；近一步检查项目。）心肌梗死病情监护病危心电监护 24小时 遵医嘱 Qd呼吸监护 1天 遵医嘱 Qd阿托伐他汀钙片* 20mg 口服 QN（泰）氢氯吡格雷片5* 75mg 口服 Qd（进）阿司匹林肠溶* 0.1g 口服 Qd低盐低脂饮食无创血压监测24小时 遵医嘱 Qd 血氧饱和度监测24小时 遵医嘱 Qd重症监护24小时 遵医嘱 Qd（韦迪）泮托拉唑*40mg 静脉点滴 Bid（大冢）0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴超声心动阿托伐他汀钙*80mg 口服 ST多导心电图检查自动分析（六号） 1次 遵医嘱血糖 1项 遵医嘱0000012 心梗三项 心内科实习护理病历 第4页肝素钙* 0.5万iv 皮下注射地西泮片 5mg 口服梅毒试验（半定量）丙型肝炎测定乙肝表面抗原定量检测（急症）肾功能肝功能3肌钙蛋白T（急症）钠 （急症）CK与CK-MB血糖（静脉血）（急症）钾 （急症）氯入院存在的护理问题提出原因预期目标 评价（解决的日期）未解决的原因1疼痛急性心肌梗塞胸痛3小时：与急性心肌缺血。缺氧导致心肌坏死有关胸痛症状消失或缓解前降支中段鼻塞，前壁心肌梗死导致心肌缺血有关2恐惧与担心疾病进展和预后有关患者情绪稳定，能积极配合治疗11月10日3知识缺乏与首次发病，病情较急有关加强对疾病的认知11月14号4排尿困难与前列腺增生原发病有关减轻排尿困难症状11月10号5潜在并发症：心律失常、心力衰竭与前壁心肌梗死有关避免发生潜在并发症11月14号 心内科实习护理病历 第5页与护理问题相对应的护理措施（避免重复）1疼痛（1） 休息：起病后绝对卧床休息，保持环境安静，减少对患者的刺激（2） 吸氧：疼痛时5-6L/min，缓解后3-4L/min。（3） 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴随症状。（4） 止痛：按医嘱使用（5） 评估患者的非语言疼痛指征：如烦躁不安、紧张、心率、心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。（6）心理护理：给病人提供安慰支持，给予解释和积极的鼓励。2恐惧护理人员应时刻陪伴在病人身边，允许患者表达自己对死亡的恐惧，用亲切的态度回答患者提出的问题，解释先进的治疗方法，监护设备的使用的必要性，消除患者的顾虑，劝慰其积极配合治疗。3知识缺乏向病人及家属解释病情和相关的知识，告知下一步可能治疗方案和潜在并发症，交代血管造影术的注意事项，告知手术大致过程以及术前、术中、术后并发症。4排尿困难协助病人排尿，训练病人床上排尿的习惯，根据病人的情况遵医嘱留置导尿。5潜在并发症：心律失常、心力衰竭（1）预防心律失常、心力衰竭：立即连接心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。应及时识别心律失常的变现，及时通知医生进行处理，遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情况。准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。（2）观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。 治疗经过：（注明与诊断相关的时间，病情变化，处理，化验回报，医嘱变更，病情转归。）11月9日 20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉CAG+PCI术，术中示前降支中段鼻塞，回旋支，右冠中段狭窄，于前降支植入Firebird 心内科实习护理病历 第6页2.7529mm支架2枚，术后血压130/68mmHg，心率71bpm。术中未用肝素（术前应用肝素5000U）。11月9日 20:30 予右上肢制动6h，右上肢加压包扎6h，予尼可地尔改善心肌供血，吗啡止痛及抗凝，继续监测患者生命体征变化。11月9日 23:30 予硫酸镁1.5mg入壶，维持静脉补液补钾治疗。11月10日 07:00 予速尿20mg静推，降低心脏负荷。11月10日 10:00化验回报：血常规；WBC 6.21109/L，RBC 3.991012/L，Plt 119109/L，Hb 125g/L。凝血功能：D-二聚体 649ng/L，CK 144U/L，CK-MB 13U/L，TNT 0.057ng/ml，Cr 66umol/L,血k 4.2mmol/L。11月11日 9:00化验结果回报：CK 913U/L，CK-MB 49U/L，较前有所下降。11月13日 8:30 今日化验回报：CK 207U/L，CK-MB 25U/L，K 4.4mmol/L。 住院期间新增 护理问题提出原因预期目标评价（解决日期）未解决的原因1舒适的改变与术后病人肢体制动有关减轻患者的不舒服感，改善患者制动依从性11月10日2冠脉介入后潜在并发症：出血、血栓、心律失常、感染、造影剂反应与PCI术后有关无不良并发症出现11月14日3排尿困难与前列腺增生有关减轻患者排尿困难症状11月14日4有跌倒、坠床的危险与既往脑梗塞病史、高血压病史、高龄有关防止患者跌倒，坠床11月15日 心内科实习护理病历 第7页新增护理措施：1 舒适的改变（1） 告知病人右上肢制动的重要性（2） 加强基础护理，协助病人禁食、排便。保证病人床单位及病号服清洁（3） 病室温湿度适宜，嘱病人可以活动除右上肢外的其他身体部分（4） 心理护理减轻患者由于不是带来的焦躁情绪（5） 回病房后行PCI术患者在术后4h后可下床活动，活动要适量，循序渐进2伤口护理：预防出血、血栓和感染（1） 术后穿刺点采用桡动脉止血夹包扎止血，伤口压迫6h，术后压迫4h逐渐减压，用配套注射接气囊缓慢抽气，一次放气不超过5ml，避免放气过量引起穿刺口出血，3h内不在术侧肢体输液，测血压及提重物。（2） 1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。取下止血夹后按时进行伤口换药，严格遵循无菌操作，用无菌敷贴覆盖穿刺点。手术后病人日测体温4次，遵医嘱使用抗生素。（3） 穿刺肢体护理嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，保持腕关节伸直，预防上肢肿胀。局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度。桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或局部疼痛应及时处理，避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。（4） 鼓励患肢右上肢除腕部以外其余关节适当运动，防止血栓形成。（5） 遵医嘱给予抗凝治疗防止血栓形成。3. 减少造影剂反应（1）观察病人有无过敏反应（2）饮食指导患者术后即可进食，鼓励患者多饮水，一般6-8h饮水1000-2000ml，以加速造影剂排泄（3）协助病人排尿，记录尿量及出入量4. 防治潜在并发症（1） 严密监测心电图和血压变化，如出现心律失常应及时通知医生 心内科实习护理病历 第8页（2）术后易发生低血压，应动态观察病人血压变化调整血管活性药物给药速度及补液速度，准确记录尿量及出入量、遵医嘱补钾、补液、维持水电解质平衡5.防止跌倒坠床（1）严密监测患者的血压变化（2）床头悬挂高龄，及防止跌倒坠床的标识（3）注意病人的床挡，随手拉好床挡患者最终诊断：（1）冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死 （2）高血压3级（极高危） （3）前列腺增生 是否出院：是 请根据病情为患者制定出院计划：（用药知识指导，复诊安排，活动，饮食，专科知识，健康保健，心理。）1 饮食指导：采取低热量、低脂肪、低胆固醇且易消化的食物，少食多餐，失当减轻体重，保持较好的体重。2注意休息，适当运动，避免诱发因素，如用力了排便、劳累、紧张、饱餐、情绪激动等。3坚持药物治疗：指导患者学习和掌握所服药物的服用方法、疗效、副作用，让病人及家属参与制定服药时间表，强调终身服药抗凝药的重要性，使病人冲锋认识不遵从治疗的危害，学会遵医嘱自我照顾，病人不应随意增减药物。药名剂量注意事项阿司匹林0.1g Qd终身服药泰嘉75mg Qd如出现牙龈出血、皮肤黏膜淤点、瘀斑、黑便、呕血，立即门诊复查立普妥20mg QN用药期间如出现肌痛乏力、食欲不振立即停药并及时就医美托洛尔47.5mg Qd发现心率明