神经外科围手术期预防性使用抗菌药物干预效果分析.doc

神经外科围手术期预防性使用抗菌药物干预效果分析张晓娟，陈彩萍，万波，劳海燕，罗宇芬，杨敏（广东省人民医院药学部 广东省医学科学院，广东 广州 510080）摘要: 目的：评价干预措施对我院神经外科围手术期预防性使用抗菌药物的有效性和可行性。方法：随机抽取我院神经外科干预前手术病历200份作对照组和干预后手术病历200份作干预组，对围手术期预防用抗菌药物的情况进行统计分析。结果：与对照组相比，干预组围手术期预防用抗菌药物合理性方面显著改善，不合理用药指标显著降低，平均预防用药时间显著缩短，而两组间手术部位感染发生率无显著差异。结论：实施合理用药干预措施有效、可行，对规范神经外科围手术期预防用抗菌药物起到促进作用。关键词 围手术期；预防性抗菌药物；干预；神经外科Effect of Intervention on Perioperative Antibiotics Prophylaxis in NeurosurgeryZhang Xiao-juan, Chen Cai-ping, Wan Bo, Lao Hai-yan，Luo Yu-fen, Yang Min(Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Scientices, Guangzhou, Guangdong 510080, China)ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the effect of intervention on perioperative antibiotics prophylaxis in neurosurgery. METHODS: 200 neurosurgery cases before intervention were sampled randomly as control group and 200 neurosurgery cases after intervention were sampled randomly as intervention group. Investigation and analysis were performed in the perioperative antibiotics prophylaxis. RESULTS: Compared with the control group, rationalities of perioperative antibiotics prophylaxis in the intervention group were significantly increased and irrationalities were significantly decreased. The average duration of antibiotic prophylaxis in the intervention group was significantly shorter than the control group. There was no significant difference in the incidence of surgical site infection between two groups. CONCLUSION: The implementation of rational drug use interventions is effective and feasible. It contributes to promoting the rational use of perioperative antibiotics prophylaxis in neurosurgery.Keywords：Perioperative; antibiotics prophylaxis; Intervention; Neurosurgery通讯作者:杨敏，E-mail：卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部于2004年8月联合发布了抗菌药物临床应用指导原则，以规范临床合理应用抗菌药物。根据抗菌药物临床应用指导原则并结合我院具体情况，我院制定了抗菌药物临床应用实施细则。同时为了加强对围手术期预防性使用抗菌药物的管理，我院参考应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）制定了广东省人民医院外科手术预防性使用抗菌药物指引，并制定了相关规定及干预措施。为评价干预措施在我院围手术期抗菌药物应用中实施的效果，现对我院神经外科干预前后围手术期预防性使用抗菌药物的情况进行统计分析。1 资料与方法 1.1 调查资料随机抽取我院神经外科干预前手术病历200份作为对照组、干预后手术病历200份作为干预组，进行回顾性分析。入选条件为住院期间接受神经外科手术，手术前未因进行过侵袭性操作或有明确感染因素而使用抗菌药物，且手术切口为I、II类切口的病例。1.2 研究方法将患者的基本信息（住院号、性别、年龄、住院时间、诊断）、手术信息（手术名称、切口类型、持续时间、出血量）、预防用抗菌药物情况（药品名称、用法用量、用药时机、预防用药时间、是否发生手术部位感染、有无更换药物）、主要实验室检查（体温、血常规、肝肾功能）等逐项填入预先设计好的表格内。1.3 干预措施1.3.1 制定制度：医院药事管理委员会制定我院抗菌药物临床应用实施细则、外科手术预防性使用抗菌药物指引和抗生素跟踪管理制度。临床科室根据本科室手术的具体情况同医教处、药学部讨论后，制定出本科室具体、可行、合理的围手术期预防性使用抗菌药物的方案。1.3.2 实施监督：药学部和医务处定期对外科手术预防性应用抗菌药物情况进行抽查分析，并在每季度全院的质控会公布。发现问题及时与相关科室沟通，严重用药问题由医务处进行行政干预。1.3.3 宣传教育：采取将抗菌药物临床应用实施细则和外科手术预防性使用抗菌药物指引编订成册发给全院医务人员、医院药讯出版合理使用抗菌药物专刊、安排抗菌药物专家授课培训、发放合理用药宣传资料及面对面沟通等措施进行宣传教育。临床药师参与临床治疗方案的制定、ADR监测及用药方案的调整，为临床选择安全有效的药物提供建议。1.4 判定标准本研究中，依据我院神经外科、医教处、药学部共同制订的“神经外科围手术期预防性使用抗菌药物方案”作为判断用药是否合理的标准。方案如下：（1）预计手术时间小于3小时者，术前30-60分钟静脉注射头孢呋辛1.5g，术后48小时停药。（2）预计手术时间大于3小时者，术前30-60分钟静脉注射头孢曲松2g，超过6小时者可追加2g，术后48小时停药。1.5 统计分析使用Excel录入数据，采用SPSS14.0进行数据统计分析，其中计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 基本资料比较选取的病历基本资料统计见表1。结果显示，对照组与干预组在I类切口与II类切口构成比例、男女比例、平均年龄、60岁患者例数、平均住院天数等指标均无显著性差异（P0.05），具有可比性。表1 基本资料组别I、II类切口比例男女比例平均年龄/岁60岁患者/例平均住院天数/天对照组9911:142.43518干预组9911:14443192.2 预防性抗菌药物使用率对照组200例与干预组200例神经外科手术患者均预防性使用了抗菌药物，使用率为100%。2.3 抗菌药物使用排序对照组术前预防用药：头孢曲松133例（占66.5%），头孢曲松/舒巴坦54例（占27.0%），阿莫西林/舒巴坦2例（占1.0%）；对照组术后主要预防用药：阿莫西林/舒巴坦62例（占31.0%），头孢曲松30例（占15.0%），头孢米诺26例（占13.0%），头孢哌酮/舒巴坦23例（占11.5%），头孢他啶20例（占10.0%）；术前未用术后用药者有11例。干预组术前主要预防用药：头孢曲松178例（占89.0%），头孢替安7例（占3.5%），头孢孟多酯2例（占1.0%）；干预组术后主要预防用药：头孢曲松120例（占60.0%），头孢替安30例（占15.0%），头孢孟多酯21例（占10.5%），拉氧头孢20例（占10.0%），头孢地嗪9例（占4.5%）；术前未用术后用药者有11例。按用药频次高低，对照组与干预组手术预防用抗菌药物排序情况见表2。表2 对照组与干预组手术预防用抗菌药物前5名排序排序对照组干预组1头孢曲松头孢曲松2阿莫西林/舒巴坦头孢替安3头孢曲松/舒巴坦头孢孟多酯4头孢米诺拉氧头孢5头孢哌酮/舒巴坦头孢地嗪2.4 合理用药指标比较对照组与干预组手术预防用抗菌药物合理用药指标（药物选择、用法用量、用药时机和预防用药时间）的统计结果见表3。结果显示，干预组与对照组相比，药物选择合理例数显著增加（P0.01），预防用药时间合理例数显著增加（P0.05）。表3 对照组与干预组手术预防用抗菌药物合理用药指标比较合理性评价指标对照组干预组合理/例构成比/合理/例构成比/药物选择13366.5187*93.5用法用量200100.0200100.0用药时机18693.018994.5预防用药时间 2311.5 50*25.0与对照组比较：*P 0.05，*P 0.01 2.5 不合理用药指标比较干预组与对照组相比，手术预防用抗菌药物无指征联合用药例数显著减少（P0.05），无依据换药的例数也显著减少（P0.05），结果见表4。表4 对照组与干预组手术预防用抗菌药物不合理用药指标比较不合理性评价指标对照组干预组例数/例构成比/例数/例构成比/无指征联合用药3618.018*9.0无依据换药18391.580*40.0与对照组比较：*P 0.05，*P 0.01 2.6平均预防用药时间与手术部位感染（SSI）发生率比较 对照组平均预防用药时间为8.5天，干预组平均预防用药时间为5.4天。与对照组相比，干预组平均预防用药时间显著缩短（P0.05），结果见表5。表5 干预组与对照组术后手术部位感染（SSI）发生率比较组别预防用药时间48 h预防用药时间48 h总SSISSI例数 / 例SSI发生率（%）SSI例数 / 例SSI发生率（%）例数/ 例发生率（%）对照组10.552.563.0干预组0042.042.0与对照组比较：*P 0.05，*P 0.013讨论我院是华南地区规模较大的综合性三级甲等医院，神经外科每年收治的住院患者超过1000例。本研究在剔除我院神经外科手术前进行过侵袭性操作或有明确感染因素而使用了抗菌药物的病例后，随机抽取干预前神经外科手术病历200份作为对照组、干预后神经外科手术病历200份作为干预组，进行回顾性分析。结果表明，与对照组相比，干预组围手术期预防用抗菌药物合理性方面显著改善，不合理用药指标显著降低，术后平均用药天数显著减少，而SSI发生率并未增加。由此可见，我院实施的手术预防用抗菌药物干预措施是有效的。同时，从调查结果中可以看出，干预后仍然存在不合理、不规范的用药现象，主要表现在以下几个方面：3.1 预防用抗菌药物选择：神经外科手术切口部位感染病原菌主要是以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，预防用抗菌药物宜选用一代头孢菌素、二代头孢菌素和头孢曲松。三代头孢菌素（除头孢曲松外）、头霉素类和-内酰胺酶抑制剂的复合制剂抗菌谱比较广，主要用于G菌引起的严重感染，用于预防主要为葡萄球菌引起的手术部位感染并不具有优势，且增加患者费用。结果显示，干预前我院神经外科尽管有66.5%的患者使用头孢曲松作为手术预防用药，但仍有相当一部分使用头孢曲松以外的三代头孢菌素和-内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为预防用药；而且干预前91.5%的患者术前术后用药不一致，无依据频繁换药的情况十分普遍。干预后绝大部分患者使用头孢曲松和二代头孢作为预防用药，药物选择合理性有了显著提高，而且无依据换药比例明显降低，但干预后仍有40%患者存在无依据换药情况。3.2 用药时机：预防性应用抗菌药物应在手术前或切口受到污染前的短时间内使用，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；而术后给予抗菌药物，不能有效地杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌。所以，抗菌药物的预防应用时间很关键，适时的给药才可达到围手术期预防用药的目的。大量资料表明，手术前1 h内给药能有效地防止术后感染的发生1。抗菌药物临床应用指导原则明确指出：应在术前0.52 h或麻醉开始时给药2。同时有我院神经外科的手术预防用药绝大多数都在术前30 min给药，但还有少数手术未在术前0.52 h给药。调查显示，对照组术前用药时机不合理的有14例（占7.0%），其中在手术前2 h已开始预防用药的有3例，术前未用手术后才开始预防用药的有11例；干预组用药时机不合理的有11例（占5.5%），均为术前未用术后开始预防用药者。3.3 预防用药时间与手术部位感染（SSI）发生率：术后感染是影响手术疗效的重要因素。为了防止感染，临床习惯将术后使用抗菌药物的时间延长至临床症状和相关检验值恢复正常。事实上，手术预防用药时间24小时已足够，个别情况可延长至48小时。研究证实，术后延长抗菌药物的使用时间并不能降低手术部位感染率3, 4。反之，用药时间过长更容易导致菌群失调，继发二重感染，同时也与细菌耐药性和不良反应的出现密切相关5, 6。因此，控制预防用药时间是提高用药合理性的重要因素。根据本次调查结果，对照组预防用药时间24 h的有13例，预防用药时间48 h的有10例；干预组预防用药时间24 h的有15例，预防用药时间48 h的有35例。对照组平均预防用药时间8.5天，干预组平均预防用药时间5.4天。无论是预防用药时间合理的例数还是平均预防用药时间，干预组比对照组都有显著改善，而且两组手术部位感染发生率并无显著性差异，这与文献报道的结果一致3, 4。由此可见，干预措施对预防用药的合理性起到重要促进作用，对降低药物费用、减少细菌耐药和药源性不良反应具有积极意义。同时，调查结果也显示，干预后仍有75%的手术预防用药时间过长，不合理用药的情况仍然比较严重。3.4 联合用药：围手术期预防用抗菌药物一般不主张联合用药，仅当预期有厌氧菌感染时，可加用抗厌氧菌药物7。神经外科手术主要针对葡萄球菌，无需联合预防用药。盲目联合用药不仅可能引起不良反应和毒性，而且还可能诱导耐药菌株生长，同时造成资源的浪费和加重患者的经济负担。通过干预，神经外科手术联合预防用药比例明显降低，但仍有9%的手术存在不合理联合用药情况。 综上所述，实施干预措施后，我院围手术期抗菌药物的预防应用有显著改善，但仍存在许多不合理之处，需要进一步完善合理应用抗菌药物的干预措施，坚持不懈的长期开展下去，从而促使抗菌药物规范使用。参考文献：1 Bratzler DW, Houck PM.