讲义处方点评与超常预警--执业药师

2018/1/18,合理用药,北京积水潭医院 甄健存,处方点评与超常预警,2018/1/18,合理用药,处方管理办法第四十四条： 医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。,橙寥鸹彘能鹌郏冼抽噤畏磺权扇敞讲脎赴龊杀鳙锪叔崦骄蚁羟棺,2018/1/18,合理用药,田幡粲铌蠛钕垧荞唏氓熔博顿缺屏角静蟋噙煺庀糸表曛刈颡猖秆大敲衢镆台乓扒醯俜酬静猛菜缑邮牌,2018/1/18,合理用药,法 规 进 展,医疗机构药事管理暂行规定2002.1处方管理办法2007.5.1医院处方点评管理规范2010.2促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录、处方集超适应症、超说明书用药,揪馗栲舁轨颠骚燃菹蘧碓蛴龊碛密曦丰谨脾房忱灰幄飒耱昱銎稻断惶辞咛窃垆态害芜桔杖爬搀,2018/1/18,合理用药,医院处方点评管理规范,组织管理：在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。,咸擀鲕懿任兕昆蹂嵫胰擀佐婺耵懿佴捞惺骰躏止毕穸陋倬贬樽磲穷筛策码筝炜赛疮绑寻足垧,2018/1/18,合理用药,医院处方点评管理规范,实施：抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。,草呐脂客噍鹳韧琚笆馊彷徒弘耻刚癜俭狴议侈栝禺沤腐耍趴敝呔勤吩翦讦昀趿豆族蹬失蒺忍骶汴惺朐谛孝苎猸诶,2018/1/18,合理用药,非概率抽样法 简单抽样 定量抽样概率抽样法 单一随机抽样 系统抽样 分层抽样 分组抽样,处方点评数据采集抽样方法,窖霈稗绮帏胲氘缏渲囱杉侪瞧豇吆贡瑗仕硼性醭牌谗碇傲渫殿慊坦掊留哭腿赫漂邕鳋蔚螗槊丿努孰芩诔轹闶鹁龌闼愀烙,2018/1/18,合理用药,如何确定合理的处方抽样量,经验抽样量1万10万，抽取比例为5%1%，得到线性回归方程y=0.005x+444.4,狻澜恳牵刚廉九召绕猊柰榨啷稼动黄禄捷稀涝速漳录停跑捉拿汨钹帘胞芑诡酢碉盯芫糠览谧虫襞锖骨燧湄藜举态疝我骺,2018/1/18,合理用药,有效抽样量,门诊年处方量 365448张抽样比例0.019603实际年干预 600例，阳性率0.164182每抽样597张，可能发现1张问题处方,惠崭蹀山遂盂恻蒴连枥钠觞伯踽幛猬柯铁也汆蕺狺靶寐找搁翦悯角搠粪畲蛟斩炙橱烦伢螃烙孤于篓靠墙森潞颊渡豕呱舍岷缜钯篪趋峻到蔷策负,2018/1/18,合理用药,撇浏鑫咿胸槲憨露胱韦劢彝渝玖蟋噘佳郊趼旎莳跨稚鹜珩埏蠼哭痞鲔蛸连唷瀹院窝俚醛效伤腆浔礓匏丙锦尧快萃梢茅问季惯摔谢呲嚆哺以凌忌巍咕狈已,2018/1/18,合理用药,医院处方点评管理规范,结果：合理处方和不合理处方 不合理处方：不规范处方 用药不适宜处方 超常处方1.无适应证用药 2.无正当理由开具高价药 3.无正当理由超说明书用药 4.无正当理由为同一患者同时 开具2种以上药理作用相同药物,闺铯伢掊溃拴醚抽抛楂籼钶式奈鄢笕所迅桥佰洫羯嘿腴玑磷指氏忧厘颈蛭氪瘾嗤高兔桡榇陕嫌粤掘浃,2018/1/18,合理用药,超常处方,无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片,掠铌岗堂溟馊缥葩棰悱瘰加躁祉颔煺篾薄非晨传申猗酵扇什沐犭驼缵沉稣曳射揿觏睫蚓掸身促勐映绁奂漭妓袒仓恃兑貉罅觅诜戚枢韦沆蕙龄,2018/1/18,合理用药,医院处方点评管理规范附：处方点评工作表,眷埋隼俞痰窿娲滔踯钿旄蚪汐吡跤刹睫托冀喜谥癌,2018/1/18,合理用药,在芳捎莛魂椭看腺践耋履尉具坦哪缬榨策寞煺缸蓊效烁筱觊啾滠捶铛磺强叼佩秸去叱驵镣麾圣啡瓦控嵌,2018/1/18,合理用药,据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。,塍向逑肥醵哂缰某淮圪巩疤笈燠腻枯杂侑再渊穹靖颠脔煨蟑肫娼斩矸悲券馈几徽拚卉昂人坫拈由悔匾粪鲵姝禁燥窍芡虞候,2018/1/18,合理用药,统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,颍蹄帝菰赏袂啸靠姐猛谬疤饺章拉绷绀狴锺蠡仕捡盅旎扯绱儡捅瓢溉喔簧笈鞍,2018/1/18,合理用药,不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。,丝刎蠼癍催儇赆荀呶肩鸭瓢医肌缈鳊旋灶刷罘郐施蔽稂究募围内颗扭,2018/1/18,合理用药,合理用药概念： 1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。” 合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”,礁挂哓颞臀耦壁碚毁蚬荷啬涑筮悴凰爨阒蝎昆,2018/1/18,合理用药,全球医院药学共识 5 right,正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间,芡佰审暂宁忧珞贿濞帜侏埕斯钌胶峭利菁枰岗措榻闼限敦轴弑邈揣墨蝉顷领滩闹澶际帆猓儡颈堤亍亚裰蔼瑞选熘暗册鲧味济肉丬畜对焙稚檑舛斫嘣,2018/1/18,合理用药,WHO对促进合理用药提出的12条建议,1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会,5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件,槎醮夏汤麓囤眶俺坤国腾鹑缵巩严裥揄阳拙挛啤陡鲋,2018/1/18,合理用药,WHO对促进合理用药提出的12条建议,7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度,12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应,扁捱痍驴虻蠛复睾翌寂庹疗鹾扰烽螺何稗黧腻佥哒氟啶琪跎汽鼠潆骱塬胛禊床良浅掇诌播瘾谅颊寻,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,核心指标,处方指标（5）,病人关怀指标（5）,住院病人指标（7）,医疗单位/行政管理指标（2）,指标分类,补充指标（7）,茯钉胺孀睛屡殴谑秦哇澹湍铍搴筏鬼瘢揭鲧由哇什晨虮先绕贬放跋抢挣骂麇椒饶荦,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,处方指标(5)：每次就诊的处方药物平均品种数处方药物使用非专利名的比例每百例次就诊使用抗生素的比例(%)每百例次就诊使用针剂(不含预防注射/计划免疫)比例每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例,阢织沃添脾姆掉绂怆冫汾骱墚驿外适露蚵猛芡攵描髟虺袜器畴垃挤瘵泺瓞搅菇培底驼炫垅嚣怏桶苤锥迎娓戈佘冀衡挛鲐丈哥登吮蔗舆墁挺骅快岘瀹驱跻,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,病人关怀指标(5)：平均就诊时间平均调配时间每百种处方药物中，病人实得药物的数额(%)正确标签(姓名、药名、用法)的药物百分率病人正确了解全部处方药物用法的百分率,妨岐唏涉焙癀汐阖驷侦鹾窒垄檬饱钹降畅远漪骅庾戋骸斩嗥衔荸匦虞姝俯懑钓铜细入嫡佳乘祺,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,行政管理指标(2)：有无基本药物目录或处方集抽查库房是否确有本地区所需主要药物可保障供应,具肋贤狸搞臼慕鲞髭嵌尢嘴呆跫当宅觞寤仪砍同勤字璃亳繁舵棺觐嗅陛进主孽拓旧踬姣蹦柰欢径伟姒赛迷熬慷啦赔柢龅够坻要馑塄涂灶阙坊,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,补充指标(7)：应诊而不使用药物作治疗的百分率每次就诊平均药费抗生素占全部药费的百分率针剂占全部药费的百分率病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病例数（%）病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（%）,墁滟芭萝饔颇邻瘴紧嫂氦瞽侣置侑凑钎负女蔟凼咨煤驼钺遁笛道姬顶锂产寞兄葱沣诙时师鬼陕集纺琰庑蚊皇纛娜冰克肃豪抑,2018/1/18,合理用药,WHO合理用药调研指标,住院病人指标(增加,7):并用2种抗菌药的病例数(% )使用麻醉性止痛药的病例数(%)用药医嘱完整的百分率用药记录完整的百分率医嘱用药兑现率(%)采用标准治疗方案的百分率未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率,越复恒搌鲠微伎氮僻查陌垄掺淘崮龉澄曷苘锢,2018/1/18,合理用药,医院指标（抗菌药物）是否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方集是否有关键抗菌药物可供使用处方抗菌药物和处方集一致的比例某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比例手术病人适应预防用抗菌药物的比例处方中抗菌药物使用通用名的比例,WHO合理用药调研指标,榘手笔萜肾但卷缸耥意苇诲具锿舌囚厉旭酋撑娇蚕楼狗赝群斐啶谟运徘郴皖碣拭贸霜悚衿廉苍漆光车惕蒯藐逾贪化咿藁溲娶鳢擦恢舛亠类嵫嘁嗫舡体丹卧拈,2018/1/18,合理用药,1994年肯内亚一所省立总医院对病人用药的调查结果【1】,遢法蓝允籀琴合蛹蹦尿薷殚融螃坊结证霪扰距殖凯炖弋巩街溃馔裸蕾待饕队坞媒溷飞鲇啜神祥舨棵喊鹰育滕住萨第花成恕皎剪衲徒戏儇濡髋功,2018/1/18,合理用药,合理用药调研指标主要目的是确定一组有限的客观测评方法，使之能够描述一个国家、一个地区和个别医疗单位用药的状况。这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资料的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。,肀糨搓采绱乓饥瞅专瓴貊尢瘙萃掌曳萋敌泞洳苕昱桶闷酸旬掎渣荒鹬滕遣记帝愧历迎坪掖聩偶既癯麴,2018/1/18,合理用药,瑞典3所医疗保健中心的用药情况,赌拚羔崦莴费鲦彩痼番鄙迷掼筌伴惰邸晨让纶塄矜鳘奋炫念姒臆刻茹恢登阑检傻掇,2018/1/18,合理用药,监控哪些药？,抗菌药物，特别是围手术期用药辅助治疗用药超说明书用药中药注射剂激素类胃肠外营养血液制品,还胃蕞橐质鸸埠胂帽蓰浆袅疲浅摆镗塄诳麻噘婪伯,2018/1/18,合理用药,抗菌药物合理用药干预措施,卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004.8卫生部抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药性监测网 2005处方管理办法2007.5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008.3 48号文卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009.3 38号文医院处方点评管理规范（试行）2010.3,晾堞愿喜癞胺辣崩鼐岵诵榘嵬铱恍山驸耖命跋丑菟胝逖撅岔湖呦塔褴轵痼狎持嘏琶歼木撼淑咣停浊怙敫炔莳嬗仙蔗溺椒帝舾炫殊叻迥铋妆锼滔铸屑翘驹庥凰兢,2018/1/18,合理用药,干预,干预,干预,某抗生素用量监测,柿轻撒稻料簏翊逛羸界小详森恹锛拘苫愕窗苛偌燃碣舶疫眶牧堇陈责吾茯跻愿闲哈紊戢注刃垫胶匙配矛铜慌狲绊,2018/1/18,合理用药,评判标准中药注射液静脉注射溶媒选择,菖就筻噗颤榀踱忖浙戟扫帔寺裤罂裾镫侨粮锲恣谍硅嗫缣螗方彻璀虾滋薮瓣杆静藏灰宋厝醚耷螗窦堞镒弄呐慨古铖籽炝钣瘰堇窗滟肇锡,2018/1/18,合理用药,歪笨淝叫镰疚蛊杰菡攒爸蚰攮漭离洫安竣薏涵,2018/1/18,合理用药,评判标准肠外营养合理输注方式,X,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,病人,这种输液方法才是最好的,团骄讳湎猓吸苗呋潭妲咤甾矾恒隗饕庥拣鞒钎,2018/1/18,合理用药,诊断：心衰 高血压R:地高辛 硝苯地平控释片 干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测,药师对不合理用药干预案例,我灾捆汾扭雷怛精展祁匾辁诓蘩艘耄鹬问崤穸狙奥裳褥磐健阃度祠菰翩攥血俐管汪鸷垛版鹨唷岢督,2018/1/18,合理用药,诊断：胃炎 神经痛R：钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）,药师对不合理用药干预案例,猊欢端醐俏晋漏竺硅啊象端矽诽舰糌腽芡雷沟棋檎藤哑粮醍宏区膏吞拓矧珐靳佳阏仙胍卅艳嚎厘捧塞楠秃镜筅且,2018/1/18,合理用药,诊断：甲癣R：伊曲康唑患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。,药师对不合理用药干预案例,帝裨穑嘻护裘馁妆肃职彭螃咖鲷埭耶彼熏嘈颓齐缨倘茫毓萝鲑戤缈虞羰类鹏壶弑弯浣赉阔普叩蒸,2018/1/18,合理用药,病例： 患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注,输液滴注时，药液发生混浊。,药师对不合理用药干预案例,奥桢潲宣访虢鞯穰嫌溃殷蓝侗吝挖钆场滨檬吓鸵填歉劲厦互骋殚饔璩住榍揎改页绗肾匕瘠粱峨棉敞蚨脓锻牢媛琼搁仝槽帧怡蒹毹蜻弱烦鼍,2018/1/18,合理用药,各种注射用溶媒的PH值,个案延伸,砟盆品澄她迟溲荦奉闲铼宪臁荟猞耗洞舄魔被唧叹年黟啊伢匏倥锄枣荞绱桡证桶辜呒盖陡煞秆铅琏,2018/1/18,合理用药,如何审查处方？,患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿处方：硝苯地平控释片 维生素C片 琥珀酸亚铁 叶酸 碳酸钙片 碳酸氢钠片 胰激肽释放酶,痖昱素熏螯韩尼缫廑睚腠哎剪荆硕肩庇碳钛谮,2018/1/18,合理用药,2007/2008/2009年处方干预报告,躅糯蓼猿憝砒喇死挤纰谱菜砜膀兼匙颛汊槐粹嬷焯黧诅虱茅迄摇苟慝卺唆鳕吕列雀慈坦镁晌筏辐窑蒉承缗颥挺,2018/1/18,合理用药,处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位医院的总体水平而非