冠心病康复20180518

冠心病康复治疗 中心医院心内科李振龙 目录 我们为什么要做心脏康复 冠心病康复分期及内容心理健康和睡眠管理建立随访系统 心脏康复的内容 概念 有监测的运动训练 医学评估 心理和营养咨询 教育及危险因素的控制等方面的综合医疗 其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分 称为奠基石现代心脏康复包括 医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复 涉及多学科 多门类心脏康复团队 心内科医师 心脏康复医师 康复治疗师 营养师 心理医师 康复护士 药剂师等 国际心脏康复发展现状 国际心脏康复已有50年历史 现已成为一个蓬勃发展的学科有医保支持 有政府支持有独立的心脏康复医院或心脏康复科心血管科将心脏康复作为必要组成部分有系统的运转体系 病人管理体系 有足够的场地 设备和工作人员 国内心脏康复发展现状 全国90 以上的心内科没有开展心脏康复工作 大医院空间 设备和人员不足 心内医师对心脏康复还很陌生 少数参加运动康复的患者中 其依从性亦不高康复领域更关注肢体康复和神经康复 心血管病治疗更关注药物和手术运动疗法使用非常低 医生缺乏运动知识 更多关注运动风险 患者缺乏意识 担心风险 医保没有支付 中国康复医学会心血管病专业委员会 1991年成立 一 我们为什么要做心脏康复 oldrige对2000年以来发表的以运动为基础的心脏康复对冠心病患者效果的研究进行 eta分析 共71个随机对照试验13824名患者 结果表明 运动康复可使冠心病患者全因病死率下降15 28 心源性病死率下降26 31 猝死率降低37 接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45 最近美国一项60万例老年住院冠心病患者 ACS PCI或CABG 5年随访研究发现 心脏康复可使患者5年病死率减少2l 34 效果与心血管病二级预防用药相当 心脏康复治疗获益人群 急性冠脉综合征稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 各种病因的慢性心力衰竭及心肌病心脏瓣膜置换或修复术后心脏移植术后 安静时心率 120次 分安静时呼吸频率 30次 分血氧饱和度 SPO2 90 运动前评估 180 110mmHg72小时内体重变化 1 8kg以上随机血糖 18mmol L安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据 相对禁忌症 不稳定性心绞痛发作时导致血流动力学不稳定的恶性心律失常确诊或疑似的假性动脉瘤 动脉夹层术前感染性休克及脓毒血症重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统 运动系统疾病或风湿性疾病患者不愿配合 二 冠心病康复分期及内容 I期 院内康复期II期 院外早期康复或门诊康复期III期 院外长期康复 也称社区或家庭康复期 I期 院内康复期 时间 住院期间目标 缩短住院时间 促进日常生活及运动能力的恢复 避免卧床带来的不利影响 并为 期康复做好准备内容 包括早期病情评估 患者教育 运动指导和出院计划早期病情评估 了解目前症状及药物治疗情况 表1 明确危险因素 表2 制定干预计划患者教育 认识病情 了解危险因素 重点是生存教育和戒烟运动指导 风险判断 分步运动 心电血压监护 CABG患者术前 术后呼吸训练出院计划 出院前评估和生活指导 重点推荐II期康复 开始运动康复的时间 1 过去8h内无新发或再发胸痛 2 心肌损伤标志物水平无进一步升高 3 无明显心力衰竭症状体征 4 过去8h内无新发严重心律失常通常运动康复于入院24h内开始 如病情不稳定 可延迟至3 7d后进行 住院期运动指导 根据病情 逐步进行严密的心电监护下具体步骤 第一步 被动运动 缓慢翻身坐起 床边坐起第二步 床旁行走5 10min 2 3次 天第三步 病房走廊行走5 10min 2 3次 天第四步 爬楼梯 1 2层 运动合适水平判断 较静息心率增加 20次 分 II期 院外早期康复或门诊康复期 时间 出院至术后1 6个月除 期康复内容 患者评估 患者教育 日常活动指导 心理支持外增加每周3 5次心电和血压监护下的中等强度运动 包括有氧运动 阻抗运动及柔韧性训练等 每次持续30 90min 共3个月左右 推荐运动康复次数为36次 不低于25次应除外暂缓康复治疗者 即不稳定性心绞痛 心功能 级 未控制的严重心律失常 未控制的高血压 160 100mmHg 1 患者评估 2 运动负荷试验 常用方法 心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验替代方法 6min步行试验 代谢当量活动问卷等可分极量 次极量 症状限制性运动负荷试验a 次极量运动试验预先设定终点 通常为预测最大心率70 85 或峰值心率120次 minb 较低水平次极量运动试验常用于AMI后4 6d的患者c 症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止 通常用于AMI后14天以上的患者 平板运动负荷试验 心肺运动负荷试验 运动负荷试验 运动负荷试验的禁忌证 绝对禁忌证 1 AMI 2d内 2 不稳定性心绞痛 3 未控制的心律失常 且引发症状或血液动力学障碍 4 心力衰竭失代偿期 5 三度房室传导阻滞 6 急性非心源性疾病 如感染 肾功能衰竭 甲状腺功能亢进 7 运动系统功能障碍 影响测试进行 8 患者不能配合相对禁忌证 1 左主干狭窄或类似情况 2 重度狭窄性瓣膜病 3 电解质异常 4 心动过速或过缓 5 心房颤动且心室率未控制 6 未控制的高血压 160 100mmHg 运动负荷试验终止指征 1 达到目标心率或患者要求结束运动 2 出现典型心绞痛 3 出现其他症状和体征 呼吸困难 面色苍白 紫绀 头晕 眼花 步态不稳 运动失调 缺血性跛行 4 出现ST段水平型或下斜型下降 0 15mV或损伤型ST段抬高 2 0mV 5 出现恶性或严重心律失常 如室速 室颤 RonT室早 室上速 频发多源性室早 房颤等 或运动引起室内传导阻滞 6 运动中收缩压不升或降低 10mmHg 血压过高 如 220mmHg 3 纠正不良生活方式 改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育 包括饮食和营养指导 改变不良生活习惯 戒烟 限酒 如何控制体质量和睡眠管理等 4 冠心病的运动康复程序 根据评估和危险分层 制定个体化运动处方运动康复程序包括3个步骤 第一步 准备活动 即热身运动 多采用低水平有氧运动 持续5 10min目的 放松和伸展肌肉 提高关节活动度和心血管的适应性 预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤 第二步 训练阶段 包括有氧运动 阻抗运动 柔韧性运动等1 有氧运动 有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加 改善心脏功能 有氧运动是冠心病康复的基础常用有氧运动方式有行走 慢跑 骑自行车 游泳 爬楼梯 以及在器械上完成的行走 踏车 划船等运动频率3 5次 周 每次运动20 40min运动强度为最大运动强度的50 80 常采用心率评估运动强度 研究证实 与运动时间相比 运动强度的作用更加重要 美国运动医学会和心脏学会最新运动指南 建议至少维持30min 最好60min 的中等强度有氧运动5d 周 最好每天进行 或者20min的高强度有氧运动3d 周 或者中 高强度运动联合进行也可采取高强度间歇性运动的方式 将单次长时间高强度运动分为多次短时间运动 两次运动之间为休息期 运动与休息时间比例为1 1 与中等强度运动相比 高强度间歇运动不会增加心脏猝死和心肌梗死的发生风险 单次高强度间歇运动亦不会对患者血管造成损伤 但长期高强度间歇运动对血管的影响尚需进一步研究探讨 运动强度的估计有很多方法1 最精确的方法是根据运动应激试验中心肺功能测试仪测得的最大耗氧量 VO max 进行估算中等强度运动相当于最大耗氧量的50 60 高强度运动相当于最大耗氧量的70 80 2 另外一个常用的估计方式是使用代谢当量 代谢当量是指运动时代谢率相对于安静时代谢率的倍数健康成人坐位安静代谢时 每公斤体质量 min消耗3 5ml的氧 其运动强度称为 MET MET相当于以平时速度步行时消耗的能量 MET为中等强度运动 MET为高强度运动 确定运动强度方法 3 估计运动强度的简便方法是测定心率这种估计方式用于冠心病患者并不准确常使用220减去患者年龄得出最大心率 HRmax 心率储备法 karvonen法 临床最常用目标心率 最大心率一静息心率 X 60 80 静息心率 目标心率法 在静息心率的基础上增加20 30次 min 方法简单 但欠精确 心率表 1 实时心率显示 2 运动总时间 3 目标心率运动时间 4 能量消耗 5 报警系统 4 无氧阈法 AT 概念 运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量无氧阈相当于最大摄氧量60 左右 此水平是冠心病患者最佳运动强度方法 气体代谢仪 无创 乳酸法 有创 5 Borg自觉劳累分级 建议12 16分范围内运动患者主观的用力程度是重要的评价指标 常用自觉劳累分级 ratingofperceivedexertion RPE 进行量化评估在实际运动中 要强调RPE的作用 特别是缺乏必要的监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时 如患者服用影响心率的药物 冠心病患者有氧运动 2 抗阻抗运动 主要增加心脏的压力负荷 从而增加心内膜下血流灌注 获得较好的心肌氧供需平衡常用的方法有俯卧撑 哑铃或杠铃 运动器械以及弹力带 其中弹力带具有易于携带 不受场地及天气的影响 能模仿日常动作等优点 特别适合基层应用每次训练1 3组肌群 每组重复8 15次 躯体上部和下部肌群可交替训练 每周2 3次初始推荐强度为 上肢为一次最大负荷量的30 40 下肢为50 60 Borg评分11 13分 抗阻抗运动时期选择 PCI后至少3周 且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或CABG后至少5周 且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行 CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练 以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合运动时中用力时呼气 放松时吸气 不要憋气 避免Valsalva动作 研究表明 抗阻运动不能替代有氧运动 抗阻运动的能量效应和改善危险因素的效果不如有氧运动抗阻运动与有氧运动相结合的联合运动方案优于单纯有氧运动过度增加联合运动中的抗阻运动量 并不会获得更好的效果抗阻运动增强骨骼肌力量和耐受力 在帮助患者安全地重返日常生活和职业活动方面具有独特的作用 器械阻抗训练 弹力带阻抗训练 3 柔韧性运动 训练应以缓慢 可控制的方式进行 逐渐加大活动范围训练方法 每一部位拉伸时间6 15S 逐渐增加到30S 如可耐受可增加到90S 期间正常呼吸强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛 每个动作重复3 5次 总时间10min左右 每周3 5次 第三步 放松运动 有利于运动系统的血液缓慢回到心脏 避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件放松运动是运动训练必不可少的一部分放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练 根据病情轻重可持续5 10min 病情越重放松运动持续时间宜越长 5 运动过程中的注意事项 运动中心电及血压监护 低危患者运动康复时无需医学监护 中危患者可间断医学监护 高危患者需严格连续医学监护 对于部分低 中危患者 可酌情使用心率表监护心率密切观察患者运动中表现 并教会患者识别可能的危险信号 a 运动中有如下症状时 如胸痛 头昏目眩 过度劳累 气短 出汗过多 恶心呕吐 脉搏不规则 应马上停止运动b 停止运动上述症状仍持续 特别是停止运动5 6min后 心率仍增加 应进一步观察和处理C 如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛 可能存在骨骼 肌肉的损伤 也应立即停止运动 6 运动处方 运动方式 有氧 阻抗 柔韧性 平衡运动强度 中等强度为主运动时间 30 90分钟运动频率 3 5次 周标准疗程 25 36次 月注意事项 III期 院外长期康复 也称社区或家庭康复期 为心血管事件1年后的患者提供预防和康复服务此期关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯运动指导应因人而异 低危患者的运动康复无需医学监护 中 高危患者的运动康复中仍需医学监护 部分高危患者应转上级医院继续康复 三 心理健康和睡眠管理 1 情绪管理 冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击 给患者的生活带来巨大变化 常出现焦虑 抑郁症状 常伴躯体不适需强调的是 患者配偶和好友也会感到焦虑 极大影响患者的康复 对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要 且讲解需多次重复运动康复可有效缓解这种症状 助于克服焦虑 抑郁情绪 推荐措施 1 评估患者的精神心理状态 2 了解患者对疾病的担忧 患者的生活环境 经济状况 社会支持 给予有针对性治疗措施 3 通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询 促进患者伴侣和家庭成员 朋友等参与患者的教育和咨询 4 轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主 对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗 病情复杂或严重时请精神科会诊或转诊治疗 2 睡眠管理 冠心病与睡眠障碍关系密切 应足够重视 早期给予有效的预防和控制首先需明确失眠原因 包括 因心血管疾病症状 冠状动脉缺血导致心脑综合征 心血管药物 心血管手术后不适 因疾病继发焦虑抑郁 睡眠呼吸暂停等所致失眠以及原发性失眠 同一患者可能有多种原因导致失眠 不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理 常担忧PCI或CABG治疗的后果 治疗前应进行相关知