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自查总结(定稿) 第二部分眉山市妇幼保健院关于三级乙等妇幼保健院评审自查总结眉山市卫生局我院是xx年2月经眉山市委、市政府批准成立的市级公立非营利性医疗保健机构，xx年开始按照二级甲等妇幼保健院标准筹建，xx年8月挂牌眉山市妇女儿童医院，xx年6月医院门诊开诊，xx年12月8日医院住院部正式开诊。 为进一步强化医院管理，全面提高医疗保健服务水平和服务质量，我院在正式开诊后迅速按照四川省二级妇幼保健院等级评审细则（试行）的要求进行了完善，启动创建二级甲等妇幼保健院工作，统一了思想，成立了以院长牵头的创建工作领导小组、办公室和七个质量指导小组，把此项工作作为医院头等大事来抓。 xx年12月，我院对创建工作进行了自查和调研，为加快医院的建设和发展，提出创建三级乙等妇妇幼保健院的目标，并进一步完善了创建领导小组和办公室，建立目标责任体系，层层分解目标任务，全面落实四川省三级妇幼保健院等级评审细则（试行）的要求。 经过近3年的努力，我院在行政管理、保健管理、医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技管理、后勤保障等方面取得到较大成绩和进步，有力地促进了我院法制化、制度化、规范化、科学化管理，促进了医疗质量和服务水平不断改进，促进了我院各项事业的快速发展。 xx年3月，我们认真对照四川省三级妇幼保健院等级评审细则（试行），反复自查，得分902.85分，达到三级乙等妇幼保健院合格标准，拟申请三级乙等妇幼保健院评审。 自查情况总结如下 一、行政管理（一）保健院规模1.建筑规模床位100张，医院占地面积9.6亩，建筑面积6800平方米，每床建筑面积60平方米，病房每床净使用面积23.4平方米，达到了三级乙等妇幼保健院要求。 2.人力资源管理医院现有职工106人，开放床位与职工总数之比为1:0.94。 医院共有卫生专业技术人员80人，其中正高1人，副高6人，中级16人，初级53人，见习专业技术人员4人，卫技人员占职工总数的75.4%，开放床位与卫技人员之比为10.8，执业医师23人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师8人，住院医师8人。 主任医师、副主任医师、主治医师、医师之比为1:6:8:8。 执业护士40人，其中主管护师5人，护师12人，护士23人，全院护士占卫技人员的50%，护师以上占护理人员总数42.5%。 医生与护师之比为11.7。 由于我院处于建院初期，人才引进工作正加紧推进，人才梯队建设有待进一步完善。 （二）科室设置我院设置了一级业务科室8个，二级专业组11个，医技科室10个，职能科室10个，科室设置基本满足医院工作需要。 （三）医院管理1.组织管理医院制订了一系列工作制度和各类人员岗位职责、技术操作规程、诊疗技术常规，并下发职工人手一册，严格执行。 制定了符合医院发展的xx-xx五年中长期规划和年度工作计划，并有实施进度分析和评价，医院实行院长负责制，设院长1人（兼党支部书记），副院长1人，院长助理2人（其中1人兼工会主席、党支部副书记），下设10个职能科室院办、党办、人事科、医务科、护理部、保健部、财务科、总务科、保卫科、院感科。 编制床位100张，开放床位100张，下设一级业务科室9个，医技科室10个，11个二级专业组。 院领导、职能部门、临床、医技科室、设置符合要求，分工明确、职责清楚。 坚持进行行政业务查房，记录完善。 院内监督机制较健全，定期聘请社会监督员，下级保健机构满意度达90%以上。 制定有突发公共卫生事件应急预案，并定期组织演练，确保了我院应急处理能力。 2.在依法执业方面，我院严格执行卫生管理法律法规和规章，医护人员严格依法执业，无超范围执业和无证行医现象，无对外出租、承包科室、无虚假、违法医疗广告。 3.信息管理有较完善的信息管理系统，门诊、收费、药品管理系统、病案管理系统均能及时、准确地收集、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效等信息。 医学图书室期刊种类基本能满足专业技术人员需要，有健全的病案管理制度，措施有力，存放规范。 坚持对下级妇幼保健机构开展妇、儿疾病、生命监测和信息工作进行指导，对提高基层保健院信息工作能力起到了积极作用。 4.思想政治工作医院坚持以“保障妇女儿童健康为核心，临床与保健并重”的办院方针，坚持“一切为了妇女儿童的身体健康，团结、奋进、敬业、精业”的院训，坚持“用2-3年的时间把我院建成眉山市一流的妇女儿童医疗保健机构，成为我市妇女儿童一切健康需要的首选”的愿景，大力开展爱国主义、社会主义、法制教育，开展评优树先活动，大大提高了职工的政治思想素质，全院职工爱岗敬业，无私奉献，好人好事蔚然成风。 5.医院服务医院制定了“医务人员医德规范及实施办法”“行政管理人员规范”、“职工奖惩办法”等一系列制度和措施，严格执行，严禁医护人员和工作人员收受红包、回扣和商业贿赂。 经常性组织学习和监督检查，建立了职工医德医风个人档案，严格实施奖惩，建立了医德医风建设和商业贿赂治理长效管理机制。 坚持设立意见箱、意见薄，对投诉的情况及时向科室反馈，改进了服务态度，提高了服务质量。 加强监督，坚持每季度召开病员座谈会，每半年进行2次以上患者和社会满意度调查，发放患者征求意见评监卡，聘请社会监督员，及时收集、分析各方面建议、意见，认真整改、提高，有力地促进了我院医德医风建设。 2年来病员和社会满意率均在90%以上。 医院适时对服务流程提出改进措施，进行优化，各项检查、报告出具时间达到规定要求，杜绝了“三长一短”现象。 各科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂，为患者提供了清洁、舒适、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。 二、保健管理（一）保健质量管理实行任期目标责任制，由一名院长助理分管保健工作，下设保健部负责日常工作。 保健工作制度、岗位职责、工作常规和质量评价标准健全，建立了切实可行的保健工作规划和年度工作计划，认真组织实施，保健人员“三基三严”教训考核合格，档案健全。 （二）功能与任务1.掌握了全市妇女、儿童健康状况，针对危害妇女儿童健康的主要因素，协助市卫生局制定了相应的干预措施，并认真组织实施。 2.妇幼年报相关资料登记齐全，有孕产妇死亡、儿童死亡评审制度及记录，并进行死亡原因分析和死亡漏报调查。 3.严格按照“母婴保健专项技术服务基本标准”开展服务。 4.按照母婴保健法监督指导区县保健机构依法开展各项专业技术工作，妇幼保健技术服务管理较规范。 5.坚持每年积极组织全市妇幼保健技术服务培训、考核，接受基层保健院人员的进修、学习，定期或不定期下基层指导，接受基层转诊和应急救治。 定期召开区县保健院人员工作例会。 6.积极开展妇幼保健服务新技术新项目。 7.有兼职健康教育工作人员，积极开展多种形式的健康教育，并指导区县开展健康教育活动。 8.有专职妇幼卫生信息人员、信息管理制度健全，信息资料完整，有漏报、质控报告，实行计算机信息管理，有专业的图书和期刊。 9.积极开展社区妇幼保健工作。 （三）技术水平1.妇女保健服务能开展青春期健康保健、围婚期保健并进行相应管理，开展性健康咨询、生殖道感染的咨询、检查和治疗。 能开展孕前保健、孕产妇系统管理及产后康复和管理，开展妇女营养咨询及指导，围绝经期保健、生殖健康保健，妇女常见病普查，开展计划生育技术服务并进行相应的管理。 2.儿童保健服务健全了托幼机构卫生保健管理，开展集体儿童及托幼人员卫生保健技术的指导及培训，每年组织相关人员体检，并作出评估报告，儿保门诊常年开展0-3岁婴幼儿生长发育营养评价等监测，进行新生儿疾病筛查。 （四）设备1.妇女保健设备配置齐全，功能良好，技术资料完善。 2.儿童保健方面有有专门体格检查人员和检测工具、宣传橱窗，技术资料完整。 3.健康教育设备齐全，功能良好，管理完善。 （五）群体保健指标我院各项妇幼保健指标符合要求。 三、医疗管理（一）医疗管理 1、建立了完善的医疗质量管理体系，工作制度健全，建立了院科二级管理组织，成立了五个管理委员会，有完善的质量管理方案，定期开展全院相关质量教育、监督、检查，提出评价和改进意见，各科建立了科主任负责制下的医疗组长责任制，分工明确，责任落实，形成了较为完善院科两级质量考核监督机制。 2、在提高执行力，着力落实各项工作方面，医院质控部门和各检查组严格按照评审细则有关要求对全院科室定期进行检查考核，制定了详细的考核标准和奖惩细则，签订了目标责任书，医院质量管理委员坚持每季度对全院进行检查，并将检查的结果与奖金挂钩，对存在的问题进行汇总，提出整改意见，反馈到各科室，落实整改，当时的问题当时解决，形成了以指导考核评价信息反馈一一质量控制为主线的持续质量改进的管理体系，坚持了每月四次院长业务查房制度，业务院长、医务科主任分别每周一巡视病房制度，促进了我院医疗质量管理的不断规范。 3、我院严格进行“三基、三严”培训，进一步提高了专业技术人员的基本技能，突出基本理论、基本技能、基本操作，要求各科室医生必须熟练掌握各专业常见病、多发病诊治原则、常用技术，充分利用专家查房、示范手术、学术讲座、病案分析、请进来、走出去等方式培养年轻医生临床思维方法和分析处理危重、疑难病的能力。 采取以老带新、一对一的住院医师规范培训。 坚持了“严格管理、严密组织、严谨态度”的管理理念，从每一份病历、每一张处方着手，落实质量检查，突出重点、抓住难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，质量检查与考核评价相结合。 3年来，我院“三基三严”考核率100%，考试考核成绩达标。 4、加强了运行病历和终末病历的管理，举办了病历书写规范培训班，对新来的医生实行了岗前培训，对住院病历、医嘱、病程记录、病情告知、辅助检查、上级医生审签、病案归档等都做出了明确的规定。 运行病历不合格不上架，确保甲级病历率达90%以上。 定期对病历质量书写进行展评，对个别差的病历进行全院通报批评与年度考核挂钩，年终评选优秀病历书写奖和护理文书书写奖，提高了我院医疗文书质量。 （二）教学科研管理 1、医院教学、科研管理组织健全，职责明确。 我院为乐山职业学院、四川省卫生学校等院校的教学基地，医院根据发展和管理的需要计划在xx年将原来的医务科分为科教科和医务科，有专人负责科研、教学（院内继续教育、三基培训）、人才引进工作。 坚持了临床教学规范管理，加强了实习生基本功培训和实习生分科集体鉴定，认真实行评教评学活动，使医疗和教学相互促进、相互发展。 xx年接收实习生8人，计生委进修生30人，各区县进修生6人。 预计xx年实习进修共计50人。 2、医院重视在职专业技术人员的继续教育，采取请进来、送出去等多种方式提高专业技术人员的业务知识水平和能力。 邀请上级专家、教授来院授课5次；坚持每月开展院内业务讲座；鼓励在职医务人员参加高学历教育，提高在职人员的学历层次。 目前有医疗、医技、护理在职15人参加学历教育。 xx年8名医务人员参加在职学历教育，其中医生1人已获得本科学历，1人参加医学硕士学习；医院先后选派优秀中青年骨干分别到华西、省保健院等医院进行学习，其中医生2人，护士3人；派人参加各类学术会议及短训50人次，其中医生20人次，护士30人次。 近3年来，我院继续教育成效明显，专业技术人员在全国各类刊物发表论文10余篇，晋升副高职称1人，中级职称人。 （三）技术水平我院医疗技术管理符合国家有关规定，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （四）各项指标统计如下1.入院诊断与出院诊断符合率（95%）2.手术前后诊断符合率（98%）3.临床诊断与病理诊断符合率（90%）4.无菌手术切口甲级愈合率（99%）5.危重病人病房抢救成功率（98%）6.住院孕产妇死亡率（0%）7.新生儿死亡率（0%）8.围产儿死亡率（0.65%）9.处方合格率（95%）10.门诊病历书写合格率（90%）11.甲级病案率（90%）12.院内感染率（8%）13.无菌手术切口感染率（0.5%）14.医疗事故发生率 （0）15.医疗事故、严惩差错定性处理正确率（100%）16.年意外事故发生 (0)（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）17.病床使用率（80%）18.平均住院日15天(15天)19.病床周转次数(17次/年)20.完成指令性任务(100%)(含抢救、援外、支边)21.万元以上医疗保健设备仪器完好率(98%)22.医务人员三基考核合格率(100%)23.急救药品完好率(100%)24.一人一针一管执行率(100%) 四、护理、爱婴医院管理 一、（护理管理） 1、有健全的护理管理体系，制订了较完善的护理工作制度、岗位职责和工作标准、疾病护理常规及技术操作规程，认真实施目标责任制管理，制订了护理管理规划和年度实施计划，定期开展护理质量检查，护士长例会、护士长夜查房等，经常性进行护理质量研究，采取措施，不断提高护理质量。 严格按照各种疾病的护理常规和技术操作规程，为病人提供基础护理服务和护理专业服务，较好地体现了人性化服务理念。 能正确的实施各项治疗、护理措施，服务质量不断提升。 全院急救器材、药品齐全完好。 2、医院高度重视护理人员的配置，全院护理人员共40人，在岗护理人员38人，其中执业护士38人，病房护士25人。 （二）技术水平医院有各级各类护理人员在职培训计划，成立了专科护士培训领导小组，送出新生儿科等护士参加专科护士培训，年进修、短训率达23%。 护理部还采取了多种形式举行护理专题讲座，每月初由护理技能小组培训基本技能并考试，每年理论考试4次，对不合的经过强化训练后补考达到合格要求。 科室组织专科理论和技能培训并考试合格。 并对无菌操作技术、静脉输液操作、心肺复苏、简易呼吸器的使用、晨晚间护理等基础护理技术进行操作训练，举行业务讲座24次，结合临床实际进行了标本的采集、休克病人的监测和护理、护士法律法规、胎盘、新生儿窒息复苏等专题讲座培训。 每年为新聘护理人员进行急救技能（徒手心肺复苏、简易呼吸器的使用）培训并考试二次。 护理部对每年来院应聘护理人员面试、考试，对新聘护士进行岗前培训，包括法律法规、服务礼仪、护理核心制度、岗位职责等内容。 购买并发放医院护理管理规范并做到人手一册。 并接收基层医院1名护理骨干到手术室进修3月。 到产科、儿科、手术室参观学习8名。 近2年在省级以上杂志刊登论文2篇，内江市护理学会学术会议交流1篇。 三（质量管理）我院根据卫生部“优质护理服务示范工程”活动方案，切实加强基础护理，认真落实分级护理要点和基础护理服务内涵，改善护理服务，提高护理质量，病人对护理服务满意率达到95%以上。 1、实行住院病人责任制护理，按照基础护理服务内涵认真落实等级护理。 2、对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。 3、有危重病人护理常规，对危重病人的护理实行了床旁交班并记录在护理记录单上，使用气垫床、床档保护等措施。 躁动病人征得家属同意使用约束带保护。 急救药品器材处于启用状态。 4、遵照医嘱准确及时为病人提供规范的治疗、用药、病情观察，提供心理护理和健康指导，坚持为出院病人提供输血记录。 5、提供规范的输血治疗服务，由二名医护人员携带病历牌、输血器具等到床旁核对无误后实施输血治疗，并作好输血记录。 6、按照病历书写基本规范书写体温单、医嘱单、护理记录单。 7、设立了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，各科室每月组织一次护理查房，每季度组织一次病例讨论并有记录。 8、护理部每月对重点部门定期检查评价，有改进措施。 建立了护理不良事件报告制度，护理部每月在护理质量通报会上对上报的护理缺陷进行了讲评和组织讨论，提出了整改措篱。 住院病房危重病人、手术病人、新生儿坚持使用了腕带。 对住院病人如发生坠床、跌倒、压疮、用药错误等紧急意外情况有应急预案和处理流程。 近三年来无严重护理纠纷及差错事故发生。 （四）爱婴医院管理我院已大力开展爱婴医院创建活动，严格执行促进母乳喂养成功二十条措施和卫生部下发的爱婴知识管理监督指南，认真落实各项管理制度，进一步深化爱婴医院内涵建设，建立了孕妇学校，坚持每月对孕妇进行授课，宣传爱婴知识和母乳喂养好处。 定期指导本地区爱婴行动，促进我市爱婴知识宣传。 由于xx年全省暂停对爱婴医院的评审，我院已于今年报请上级部门对我院爱婴医院工作进行评审，拟于六月进行。 五、医院感染管理我院强化了医院感染管理，进一步完善管理制度并贯彻落实。 狠抓日常工作，定期、不定期对各科的院感控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，对全院职工、新上岗工作人员及清洁工人进行培训，内容包括手卫生规范、抗菌药物应用的管理制度、无菌技术操作规程、预防标准。 合理使用抗菌药物指导原则，医疗废物的分类收集、运输与暂时贮存，洗衣房消毒隔离制度等，增强全员预防、控制感染意识。 严格执行医院感染病例及法定传染病的报告制度，做好院内监测工作，无医院感染爆发流行。 六、医技管理建立健全了医技科管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。 （一）病理科病理科与成都高新达安医学检验有限公司实行资源共享。 （二）检验科各项规章制度健全,制定有质量管理方案,认真落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法的规定。 设有5个专业实验室，配有东芝40全自动生化分析仪、迈瑞5380全自动血球仪、法国梅里埃血培养仪、法国梅里埃全自动细菌鉴定仪等仪器设备,仪器齐全,能提供百余项检测。 （三）超声室科室各项规章制度和操作规程健全，制定有质量管理方案，严格执行技术操作规程和质量控制标准。 配有彩色超声诊断仪麦迪逊SA- 9900、麦迪逊X-6，阿洛卡超声诊断仪，能开展妇科（经腹和经阴道）、产科、新生儿颅内、乳腺、全身各部位超声检查，其中产前超声检查四维彩超达到全市领先的专业水平，检查内容包括各期胎儿发育的评价、脐带血流参数测定、识别胎儿发育遗传。 各种设备功能完好，登记完善。 现有设备基本能满足临床需要。 （四）心电图室配有GE-MAC-5000心电图机，能满足临床需求，有健全的各项规则制度和操作规程，医疗设施保养完善。 （五）影像诊断科配有LDRD-X线机，能够很好满足妇儿临床需求，其中包括输卵管子宫造影、新生儿胸腹部平片等全身多部位X线常规摄影。 各项规章制度和操作规程健全，制定有质量管理方案，放射人员持有放射工作人员上岗证，严格执行技术操作规程和质量控制标准，各种防护设备和防护措施符合规范，能为病员提供必要的防护条件。 设备功能良好，登记资料完善。 （六）输血管理按规定建立了输血科，配备了2名医务人员和相应的基础设备，布局基本合理，功能完善。 科内输血管理制度健全，强化了合理用血，确保了用血完全。 医务人员严格执行卫生部临床输血技术规范，严格输血适应症，严格输血前，及时规范填写“一书三单”，医院成份输血率达100%。 （七）药剂科药剂科设有门诊药房及药品咨询窗口，人员三名，工作站三台；药剂科始终落实药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药物不良反应报告和监测管理办法等有关法律法规，加强了医院药品质量管理，坚持每月报批，实施阳光采购，严把药品质量关，对药品入库验收、养护、效期、报损等严格按照规定执行，防止假药劣药流入医院；坚持对门诊处方进行每月抽查，每季度进行抗菌药物临床应用分析，抗生素合理用药指导；每月进行药物不良反应的收集和上报；加强了“麻醉、精神”药品的“五专”管理和上报，此类处方合格率100%，全院药品全格率100%；建立了突发事件药品应急预案，近3年来全院无药品突发事件发生。 七、后勤管理（一）财务管理按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、核算工作均纳入了财务部门统一管理。 按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。 建立了医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。 加强了医院成本核算，降低运行成本。 建立了规范的经济活动决策机制和程序。 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。 建立了医院奖金分配综合目标考核制度。 严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。 （二）后勤保障1.医院加强并规范了后勤管理，健全了后勤保障管理机构，设有分管院长和职能管理部门，相关工作分工明确，建立了相关工作制度，健全了岗位职责，建立了安全操作规程，工作人员熟练掌握，认真执行。 2.后勤坚持实行目标管理，做到了年度、季度、月有计划，半年、年终有总结，季度、月有检查、整改和提高，促进了后勤保障工作的持续发展；及时制订了后勤各项工作安全生产的措施，完善了应急预案，对存在的问题及时整改。 3.加强了后勤人员管理，制订了后勤人员培训计划，按时组织业务技能和综合知识培训，及时组织考核，二年来，后勤人员应知应会考核合格率达100%，对电梯工、电工、锅炉工、食堂工作人员坚持持证上岗。 4.物资管理较规范。 坚持对全院物资实行定额微机化管理，健全了物资采购、验收、入库、发放、报废、废品处理等相关工作制度和流程，建立了全院和各科室物资帐目，坚持每月核对，半年、年终盘存，做到了帐、物、卡相符。 物资库库房摆放、管理规范。 5.主动做好了后勤服务工作。 坚持主动及时为全院科室服务，坚持每天到各科室巡查全院水、电、气运行情况及后勤服务工作情况，及时掌握后勤工作动态，发现问题及时解决，基本做到了下收、下送、下修，保证了水通、电通、气通，不发生漏水、漏电等情况，全院职工和病人满意度达96%以上。 6.严格车辆管理。 健全了车辆管理制度、人员职责和用车流程，按规定配备救护车基本设备和药品，坚持每天进行车辆安全检查，出车记录完善，保障了全院用车需要。 7.食堂、洗浆房、锅炉房管理。 医院对外进行了社会化运作，与物业管理公司签订了质量保证协议，医院健全了食堂、洗衣房、锅炉房管理制度和工作流程，要求物业公司严格执行，随时监督其运行情况，及时沟通、协商、解决未尽事宜。 两年来，运行状态良好，基本保障了供应，无食物中毒事件发生。 8.电力保障。 我院建立了自备供电设施，拥有柴油发电机1台，重点部位手术室、急救室、产房、新生儿病房等安装了UPS电源，各科室备有临时照明用具，医院供电设施性能良好，保障了全院用电所需。 （三）设备管理坚持对全院医疗设备实行科室管理，坚持对大型设备的购进进行可行性论证，建立了大型设备档案，健全了设备采购、保养、维修与更新等制度，抢救设备完好率达100%，职工对医疗器械和设备的维修服务满意度达95%以上。 （四）建筑管理严格按照国家法律、法规、规定组织实施基本项目建设，按程序进行立项报批、招投标，资料保存完整。 （五）安全管理医院设立了保卫科，将保安工作实行社会化，与眉山东坡区金盾保安公司签订了安全保卫协议，明确了人员配备、设施配置，安全保卫工作要求，并按照医院的安合保卫管理工作制度、岗位职责和工作流程认真开展工作。 医院定期对全院各部门的安全、保卫、消防工作进行检查、评价，实施整改和提高。 加强了对重点和要害部门的安全管理，应急预案齐备，及时组织应急演练；建立了麻醉药品等危险物品的安全管理制度，做到“一