三好一满意自查表

平 急哈尔滨市卫生局文件哈卫医发2011229号哈尔滨市卫生局关于印发2011年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准的通知各区、县（市）卫生局，市直各医疗机构：现将2011年哈尔滨市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准印发给你们，请认真组织实施。请各地、各单位依据检查标准认真组织督导检查和自检自查，并将检查结果和整改报告于11月30日前报市卫生局医政处。联系人：齐迹、李蓉，联系电话： 84664663、84664505；电子邮箱：。 二一一年十月二十二日主题词：卫生 医政 检查标准 通知抄送：省卫生厅,市卫生监督所哈尔滨市卫生局办公室2011年10月25日印发 共印30份2011年哈尔滨市“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动督导检查标准受检单位： 检查日期：重点要求检 查 内 容扣分依据得分（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识（50分）1、宣传教育（50分）1.1（10分）对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划，减5分；无专人负责，减5分。1.2（10分）对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分；宣传力度不够，减2-3分。1.3（10分）要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于3种宣传途径，减5分。1.4（10分）是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。1.5（10分） 建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度（80分）2.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务（10分）2.1.1（5分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。2.1.2（5分）医疗机构有开展医疗人员志愿服务的工作计划、经费保障，建立了管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。2.2优化门急诊环境和流程，广泛开展便民服务（50分）2.2.1（16分）开展“先诊疗，后结算”服务（一站式付费）（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分。（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣4分；未达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%的扣2分。（6分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。2.2.2（12分）优化门急诊服务，广泛开展便民门诊服务（4分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分。（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；（2分）有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，未开展的，扣2分（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。2.2.3（10分）优化入、出院服务 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分。（2分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。2.3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。2.2.4（12分）检查结果查询服务 （4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分。（3分）超声自检查开始到出具结果时间30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。不符合要求扣3分。（5分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式），未开展的，扣5分。2.3预约门诊服务（20分）2.3.1（3分）医疗机构建立预约诊疗服务工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。2.3.2（6分）设立专职人员负责预约诊疗服务，在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台或窗口，向患者提供预约诊疗服务，建立医疗机构预约挂号台帐或相关记录。2.3.3（3分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务，如电话预约、现场预约、网络预约、诊间预约等。2.3.4（3分）制定逐步提高门诊预约比例的计划并组织实施，推动门诊预约比例的提高。2.3.5（5分）至2011年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的20，本地患者复诊预约率达50，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60。（三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），加强医疗质量管理与控制(70分）3.1开展临床路径等病例信息登记工作（20分）医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。抽查相关病历信息登记，未建立的，扣10分；登记不全的，扣10分。3.2.按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版），加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（50分）3.2.1（20分）开展医疗质量管理与控制工作（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；不符合要求，不得分。（5分）制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。未建立的，每项扣2.5分。3.2.2（30分）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作(三级综合医院)（15分）建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案，未建立的，每项扣2.5分。（15分）按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减3分。（四）落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分）4.1 核心制度知晓情况（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。4.2首诊负责制（10分）4.2.1（3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分。4.2.2（3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分。4.2.3（4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。4.3查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。4.4疑难病例讨论制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2011年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。4.5危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。4.6会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。4.7术前讨论制度（10分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。4.8死亡病例讨论制度（10分）4.8.1 （5分）抽查2011年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;4.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。4.9交接班制度（10分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。4.10相关指标(三级医院必须达到 ) （10分）抽查是否1.法定传染病报告率100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。4.完成政府指令性任务比例100。5.院内急会诊到位时间10分钟。6.急诊留观时间48小时。7.急救物品完好率100。8.合格病历率90。9.平均住院日15天。10.择期手术患者术前平均住院日3天。11.病床使用率8593%。12.病床周转次数19次年。13.基础护理合格率90。14.危重患者护理合格率90。15.医疗器械消毒灭菌合格率100。16.手术安全核查率100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。未达标每项扣0.5分。（五）规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理治疗（350分）5.1大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，控制医疗费用不合理增长（50分）5.1.1（10分） 建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减5分。5.1.2（10分）推进临床路径管理工作。三级甲等综合医院应实行不少于10个病种的临床路径管理；三级专科医院和二级综合医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展临床路径管理工作。未开展，不得分；少1个病种，减1分。5.1.3 （10分） 抽查3个科室临床路径的实施情况。1个科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分；1个科室常见病种临床路径入组率较低，减3分。5.1.4（10分）临床路径管理入组比例各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%；不达标每项扣2分。5.1.5（10分）门诊和住院人次增长率相对稳定合理医院平均门急诊人次费用较上年同期实现零增长，每增加一个百分点，扣1分，扣完为止。出院病人平均次均住院费用增幅低于全市前三年平均增幅，每增加一个百分点，扣1分，扣完为止。5.2开展医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担（50分）5.2.1（20分）开展医疗机构检查结果互认各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作；未开展的，扣20分。5.2.2（20分）检查结果互认项目对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认；查相关资料，不符合的，每项扣5分。5.2.3（10分）单病种费用控制工作加强对单病种总费用的监控。查单病种费用控制情况，未开展的，扣10分。5.3贯彻落实病历书写基本规范、电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行）(50分）5.3.1（3分）告知委托书抽2份病历，告知委托书项目不齐全，委托人变化未及时变更，每份扣1.5分。5.3.2（3分）知情同意书抽5份手术病历对于手术前、创伤性操作前、麻醉前、输血前签署知情同意书的记录，发现1例未签署书面同意则扣光3分。5.3.3（3分）病历书写医师资质抽5份病历，查病历书写医师资质，发现1例无资质医师书写病历，则扣光3分。5.3.4（3分）手术安全核查记录抽5份手术安全核查记录，发现一例未填写则扣光3分。5.3.5（2.5分）手术风险评估抽5份病历查手术风险评估的记录，每缺一份扣0.5分。5.3.6（2分）会诊病程记录抽2份会诊病历，病程记录未反映会诊意见及执行情况，每份扣1分。5.3.7（5分）重大抢救记录抽2份抢救病历，（1）抢救记录内容应当完整，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。内容不完整，每份扣1分。（2）记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。未在抢救结束后6小时内完成，每份扣0.5分；未精确到分钟，每份扣0.5分。（3）放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字，每份扣0.5分。5.3.8（2分）大型检查病程记录抽2份病历，大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征，每份扣1分。5.3.9（2分）贵重用药病程记录抽2份病历，贵重药物未写明指征，每份扣1分。5.3.10（2分）疑难病例讨论记录抽2份疑难病历，对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，内容不完整则每份扣1分。5.3.11（3分）危重病例主任查房记录抽2份危重病历，危重病历无副主任以上职称医师连续三天查房记录；危重病例主任（副）第一天查房记录未反映当前主要矛盾和解决矛盾的途径、措施、方法。内容不完整则每份扣1.5分。5.3.12（2分）有创操作病程记录抽2份有创操作记录，有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。内容不完整则每份扣1分。5.3.13（2.5分）病历规范修改抽5份病历，未规范修改者，每处扣0.5分，扣光为止。5.3.14（5分）门急诊病历抽查门急诊病历各5份，记录项目不齐全，每份扣0.5分。5.3.15（10分）电子病历建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运用机制以及质量评价和持续改进体系。建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式。每缺一项扣2分。5.4加强急诊科建设与管理（50分）5.4.1（15分）急诊科设置与运行（2分）急诊科独立设置，配置、布局流程合理，能满足急诊工作需要；一项不符合要求扣0.5分。（3分）有急诊突发事件应急预案和处理流程。一项不合格，减1分。（2分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1个部门不符合要求，减0.5分。（2分）救护车到达时专人迎接，妥善安置病人无搁车情况。1项不符扣1分。急危重症患者先抢救后挂号并有制度保障，不符合要求扣2分。（3分）抢救室布局合理每张抢救床使用面积12m2。1项不符合要求扣0.5分。（3分）有急诊病人分流流程，无分流流程扣1分查临时留观记录，发现1例急诊留观时间超过72小时扣1分。5.4.2急诊科人员配备（15分）（4分）急诊科有固定急诊医师并且不少于在岗医师的75%，如无固定或少于在岗医师75%者扣3分医师梯队结构合理，不合理者扣1分。（3分）急诊医师是否有3年以上临床工作经验，不符合要求扣2分查培训记录能否定期参加培训，再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣1分。（3分）查三级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格；查二级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格，不符合要求各扣2分。（3分）急诊护士是否有3年以上临床护理工作经验，不符合要求扣1.5分。能否定期参加培训并有记录，再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣1.5分。（2分）急诊预检护士工作年限3年扣1分，查6例病人预检准确性，准确率90%扣1分。5.4.3急诊科科室管理（20分）（1分）值班、交接班、查房、抢救、会诊等制度建全，每缺一项制度扣0.2分。（1分）查抢救急危重患者首诊负责制落实情况，1例未落实者扣1分。（1分）有急诊病情评估分诊标准，没有者扣1分。（4分）查抢救室抢救医生到位时间（现场模拟），到位时间5分钟扣2分。模拟演练2个急会诊：胸外、麻醉插管，会诊时间超过10分钟扣2分。（4分）有心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程，每缺一种疾病流程扣0.5分。查有无应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案，无预案扣2分。（5分）抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，定期检查和更换急救药品。发现急救药品不全或不在使用有效期内分别扣1分。抢救设备定期检查和维护, 1台设备未处于备用状态扣0.5分。抢救室应备用监护仪1台/床呼吸机1台除颤仪1台输液注射泵1台/床气管插管配套器械1套心电图机1台心肺复苏机1台洗胃机1台缺1台扣1分。（3分）查3份留观病历，医疗文书书写是否规范、及时、完整，1例不符合要求扣1分。（1分）急诊是否符合医院感染控制要求，不符合扣1分。5.5按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准（50分）5.5.1（1分）应当经市卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分。5.5.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分。5.5.3（1分）制定血液透析医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。5.5.4（1分）制定并落实血液透析技术规范和操作规程，不符合扣1分。5.5.5（2分）建立健全血透室各项规章制度，明确工作人员岗位职责，1处不符合扣1分。5.5.6（2分）加强血透室组织管理，按有关要求配备血透室负责人、护士长，1处不合格扣1分。5.5.7（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染预防控制要求，分区符合功能要求，“三区”无交叉。不符合扣1分。5.5.8（2分）乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性患者分室治疗，不合格扣2分。5.5.9（1分）具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，不符合扣1分。5.5.10（2分）提供基本信息设备以实施网上透析登记，血液透析网上病例信息登记符合要求，1处不符合扣1分。5.5.11（1分）医院专业设置符合要求，设肾脏病科（或肾脏病组），病区床位10张以上，开设肾脏专科（病）门诊，不符合要求扣1分。5.5.12（3分）血液透析室医生、护士、工程技术人员资质、人数符合相关规范要求，1处不符合扣1分。5.5.13（2分）建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合扣1分。5.5.14（1分）对初次新进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。5.5.15（1分）对长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。5.5.16（2分）水处理系统维护、保养、监测符合要求。定期监测余氯和硬度。1处不符合扣1分。5.5.17（3分）透析用水监测符合要求（细菌、内毒素、化学污染物监测），1处不符合扣1分。5.5.18（1分）浓缩透析液配制、使用符合要求，不符合要求扣1分。5.5.19（2分）透析液监测符合要求（细菌、内毒素监测），1处不符合扣1分。5.5.20（2分）制定血透室工作人员培训计划并认真落实。无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣2分。5.5.21（1分）为医务人员提供必要的防护用品，不合格扣1分。5.5.22（1分）工作人员在工作中发生锐器伤时，应采取相应措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分。5.5.23（4分）消毒隔离措施符合要求。阳性患者应有专用透析治疗车；护理阳性患者的护理人员不同时护理阴性透析患者。1处不符合扣2分。5.5.24（3分）两班之间应对透析区内透析机、物体表面及地面等进行清洁消毒，并更换床单、被单，1处不符合扣1分。5.5.25（3分）手卫生规范执行情况：护理不同患者时应当更换手套，更换手套前应洗手或用速干手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合扣1分。5.5.26（2分）透析器复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用。抽查1名复用透析器工作人员的操作。1处不符合扣1分。5.5.27（2分）使用反渗水冲洗复用透析器残血，透析器复用消毒剂使用符合规范，1处不符合扣1分。5.5.28（1分）复用透析器进行容量试验和破膜试验，不符合要求扣1分。5.5.29（1分）复用透析器使用前进行痕量消毒剂残留检测，不符合要求扣1分。5.6全面推行医院院务公开制度（20分）5.6.1（2分）建立完善的医院院务公开的领导体制和组织机构，职责履行到位5.6.2（3分）有健全的院务公开制度，包括院务公开实施方案或落实办法、院务公开定期检查、监督考核机制等5.6.3（3分）具有至少2种以上的院务公开途径，如宣传栏、网络、宣传册子、职代会等5.6.4（12分，各小项4分）院务公开的内容符合相关规定，包括向社会公开、向患者公开、向内部职工公开内容5.7白内障复明手术信息上报（10分）根据卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知，以及我局转发该文件所提出的本市相关实施要求，认真做好网络直报白内障复明手术信息的相关工作。未开展登记工作的，扣10分；登记不全的，扣5分。根据市眼防所的相关上报信息数据给予相应分值。5.8落实临床技术操作规范等规章、规范，促进合理检查、合理用药、合理治疗。（50分）5.8.1查看医院书面盖章上报的上半年相关数据；不符合的，每项扣3分；5.8.2相关指标：（1）入出院诊断符合率95。（2）手术前后诊断符合率95。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率60。（4）CT检查阳性率70。（5）MRI检查阳性率70。（6）大型X光机检查阳性率70。（7）急危重症抢救成功率80。（8）治愈好转率90。（9）清洁手术切口甲级愈合率97。（10）清洁手术切口感染率1.5。（11）麻醉死亡率0.02。（13）医院感染现患率10。（14）医院感染现患调查实查率96。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率80。5.9对口支援（20分）对口支援任务完成率100%。查看文件、计划、实施方案、协议书、活动记录等，未完成任务不得分。（六）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（100分）6.1贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（25分）6.1.1（2分）医院领导定期查房、召开会议，研究和协调解决优质护理服务方面的问题。查2011年以来院级会议记录，无相应记录或未研究、解决优护方面问题的，扣2分。6.1.2（2分）根据医院实际，制定本院“优质护理服务示范工程”活动实施方案,有明确的领导组织、职责分工、工作内容、进度安排和保障措施。查看医院相关文件及资料。无方案不得分；方案不规范或不完善扣1分；工作内容不落实扣0.5分/项。6.1.3（3分）医院加大经费投入，提高护士待遇，制定对优护病房临床一线护士的激励措施，营造良好创建氛围。查看相关资料及询问、核实2名护士。开展优护工作医院无经费投入的不得分；无倾斜政策的扣2分；有欠缺的，酌情扣分。6.1.4（3分）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，抽查2个病房，医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务；使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，病房用物品、仪器设备维修后勤上门服务；根据病人病情需要提供合理的饮食服务。每发现1处不合格，扣1分，扣完为止。6.1.5（2分）按照卫生部、省卫生厅相关文件及要求，组织开展全员培训。不符合要求，扣1分。不断总结经验，召开总结交流会不少于3次。不符合要求，扣1分。6.1.6（3分）掌握优质护理服务的内容和要求，改革护理工作模式的必要性。抽查2名医院管理人员（院长、护理部主任）和2名临床护理人员对优质护理服务的理解和认识。理解、认识不正确，管理人员各扣1分，临床护理人员各扣0.5分；理解、认识不全面，酌情扣分。6.1.7（10分+6）二级医院试点病房达30%或三级医院试点病房达50%的，得7分，每提高10%，再得1分，最高得10分。未达到标准要求的，不得分。每开设1个无陪护病房的，加2分，最多加6分。6.2贯彻落实护士条例和优质护理服务的相关要求，实施护理管理工作。（30分）6.2.1（3分）护理部逐步实施护士岗位管理，有初步的护士绩效考核制度，并已启动相关工作。无制度扣2分，制度不完善扣1分；未启动扣1分。6.2.2（10分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。查看全院护士分布情况一览表，全院实际开放床位与病房护士比达1:0.4，临床一线护士占95%。床护比不达标扣6分；一线护士比不达标扣2分；查看调配记录，无合理调配扣2分。6.2.3（5分）抽查2个病房，病房护士与实际病床总数比低于0.4，扣2分/病房，（查2011年以来某一个月的排班表和实际病床数），ICU实际床位与护士比未达到1：2.53，扣1分（查2011年以来某一个月的排班表和实际病床数）。6.2.4（2分）护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜。全体护士实行同工同酬。查阅人事科人员编制资料，抽查2011年以来某一个季度的医院护士工资、奖金情况一览表，提供合同护士工资、奖金、福利佐证材料。调查护理人员，未实现护士薪酬分配合理扣1分；未同工同酬扣1分。6.2.5（2分）查看护理部实施护士在职培训工作，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查护士在职培训工作计划，无培训工作计划，不得分；计划欠落实扣1分；抽查2个病房各1名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，或培训计划欠落实扣0.5分/病房。6.2.6（5分）护理部定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2011年以来某一个月患者调查问卷和护理部对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查的，扣3分；无针对患者投诉的调查处理或未进行相应记录的，扣2分。6.2.7（3分）有护理不良事件报告制度和安全管理制度，并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣3分，有记录但无相应分析和改进措施的，扣2分；护理部进行护理安全活动督查，并有记录，达不到要求的，扣1分。6.3严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务（45分）6.3.1（3分）抽查2个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况。未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，扣0.5分/处；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，扣0.2分/处。6.3.2（2分）抽查2个病房的科室护士岗位责任制、岗位职责、工作标准、岗位管理等情况。体现优质护理服务工作开展，修订护士岗位职责、工作制度及规范。未修订护士岗位职责、工作制度及规范扣1分。抽查护士长1人、护士1人，不掌握或掌握不清，扣0.5分人。6.3.3（5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣3分；抽查2个病房护理分级的公示情况，未公示，扣1分/处。6.3.4（5分）病房实行责任制整体护理，责任护士负责患者的数量8人；为患者提供全程护理服务。抽查2个病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；每责任护士所负责病人数量每多1人扣1分；扣完为止。6.3.5（2分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行培训，合理分工，弹性、合理排班。抽查2个病房的护士排班表；存在夜班1人值全夜班、排班分工不合理等现象，不得分。6.3.6（3分）责任护士掌握病情、病情观察重点、治疗要点、饮食情况、健康指导体现专科内涵。抽查2个病房各1名护士对所负责患者掌握情况，一人不掌握，扣1.5分；掌握不全面不到位，扣0.5分/项/人；6.3.7（2分）基础护理、专科护理措施的落实情况。发现一处不符扣0.5分，扣完为止。6.3.8（2分）了解患者对护理工作的反映。抽查2个病房患者满意度调查记录。工作不落实不得分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣0.2分/项。6.3.9（5分）抽查2个病房各2名患者对自己所患疾病情况的掌握程度，知晓责任护士、护士长，知晓自己的护理级别和护理内容，并对服务有评价。不掌握或掌握不清，扣0.5分/项。服务评价不满意扣1/人，基本满意扣0.5/人。6.3.10（3分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查2个病房各2名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣1分。6.3.11（3分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，各种标识清晰、符合标准（分级护理、防跌倒、压疮、禁食、高危药品等）。无相应落实措施，扣1分/处。 6.3.12（2分）病房环境安全、安静、整洁、有序。床单元规范、平整、清洁、干燥，无污渍、渣屑。患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。抽查2个病房，不符合要求扣0.2分/项。6.3.13（3分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣1.5分/病房，有绩效考核制度和激励措施，但未落实，扣1分/病房。6.3.14（5分）简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过30分钟。抽查2个病房查看护理记录、病房交班等记录，不符合要求扣2.5分/病房。（七）继续做好医疗技术临床应用管理（80分）7.1医疗技术临床应用管理（35分）7.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分。7.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣4分，建立目录，未完成审核的扣4分；严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用，查医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。未报告的，扣3分。7.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。7.1.4 （10分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。7.2加强手术管理（35分）7.2.1 （10分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分。7.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣5分；对手术医师授予相应的手术权限,审核结果院内公示，并实施动态管理。未实施的扣5分。7.2.3（10分）抽查2011年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。7.2.4（5分）严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。抽查2011年上半年心血管介入诊疗的病史，不符上述要求的扣5分7.3建立医疗技术风险预警机制（10分）7.3.1（8分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣8分，未进行医疗技术监管扣4分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣4分。7.3.2（2分）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。未全程追踪管理和评价、无措施扣2分。（八）积极推进合理用药（300分）8.1医疗机构抗菌药物临床应用管理情（100分）8.1.1（3分）抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况医院提供正式下发文件，有明确的组织机构、工作制度，明确第一责任人为医疗机构负责人，有各部门工作具体分工和进度安排。 8.1.2（5分）抗菌药物临床合理应用责任状签订情况医疗机构有医院与各临床科室签订的抗生素规范应用责任状，责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。，任何一项不符合不给分。8.1.3（10分）抗菌药物临床应用分级管理情况（5分）医疗机构有抗生素使用有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 （5分）对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并能严格执行。实地检查（走访2名临床医生，询问是否知晓抗菌药物分级管理目录的内容） 8.1.4（10分）抗菌药物临床应用处方权管理情况（5分）要求医务人员全员参加培训，签到记录完整，有相应的培训讲义和培训其他佐证。任何一项不符合不给分。（5分）统一组织考核，有考核试卷、成绩。考核合格后方能授予相应抗菌药物处方权。查看药房是否备有全院医生职称明细表及签章、签名备案表。8.1.5（35分）抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。（20分）限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种，超过该数量规定，且未按照要求履行逐级报批手续的一项不合格扣5分。（4分）同一通用名药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。每超过品种数量规定数目1种扣2分。（4分）品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。每超过品种数量规定数目1种扣2分。（4分）目录外药品临时采购使用管理规范，医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应有经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出的申请。由省级卫生行政部门核准，未按要求申请或无省厅核准就擅自采购的品种，每超过一种扣2分。（3分）临时采购程序规范，确因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。一项未达到标准扣2分。8.1.6（10分）处方、医嘱点评工作开展情况（5分）建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。医疗机构应定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实