静脉输液港的临床应用与并发症处理.doc

静脉输液港的临床应用与并发症处理护士进修杂志2011年9月第26卷第18期?综述?静脉输液港的临床应用与并发症处理周劫(广西壮族自治区人民医院,广西南宁530021)关键词静脉输液港并发症护理KeywordsVenousportComplicationNursing中图分类号:R472.9文献标识码:C文章编号:10026975(2011)18170103植入式静脉输液港(Implantablevenousaccessport,IVAP)简称输液港,主要由注射座和硅胶导管两部分组成,可完全植入体内长期留置,为长期输液治疗及化疗病人提供可靠安全的预留静脉通路,减少了反复静脉穿刺给病人带来的痛苦,大大提高了患者的生活质量,减少了护士的工作量和难度.笔者从临床应用,尤其是并发症方面对IVAP进行综述.1适应证与禁忌症1.1适应证(1)需要长期或重复输液的病人;(2)需要长期输血,抽血;(3)完全胃肠外营养液等.1.2禁忌症(1)任何确诊或疑似感染,菌血症或败血症;(2)病人体质体形不适合IVAP的尺寸;(3)病人确诊或疑似对输液港材料过敏;(4)严重的肺栓塞疾病;(5)预穿刺部位曾经放射治疗;(6)预插管部位有血栓形成的迹象或曾行外科手术,或有外伤史;(7)有凝血功能障碍,上腔静脉压迫综合征者.2并发症IVAP并发症包括手术时并发症和术后并发症.前者包括气胸,血胸,误穿刺人动脉等,需手术医师仔细操作.术后并发症包括出血,导管移位,扭曲,脱落及破坏,局部或全身感染,血栓形成,导管阻塞,回抽障碍,漏液损伤,纤维蛋白鞘形成和导管夹闭综合征等,本文着重讨论术后并发症.2.1出血出血后容易形成局部血肿,一般在植入后24h内形成,局部可见明显的肿胀,肉眼可见皮作者简介:周劫(1979一),女,本科,主管护师,副护士长,从事肿瘤科临床护理及护理管理工作?1701?肤颜色呈青紫色,患者感觉局部有紧绷感.如局部出现血肿,给予沙袋压迫数天后可自行吸收,可继续使用输液港.护理人员应指导患者不可使用上肢进行剧烈运动,教会患者用镜子等辅助用具观察局部有无血肿形成.2.2感染感染是常见的并发症之一,但与外周静脉置管相比,发生率明显低于后者.可分为局部感染和系统性感染(导管相关性血行感染,CRBI).局部感染又分为出口处感染及囊袋感染.出口处感染指皮肤伤口处感染或留置针穿刺部位感染,一般有疼痛,红肿,局部硬化等表现,大部分是由葡萄球菌感染所致,治疗上包括局部消毒及更换敷料,适当使用抗生素,其对部分患者有效而不需要拔出导管.囊袋感染是由于输液港置于皮下组织,使囊袋局部皮肤弹性减弱,皮下组织血液循环减慢,并因反复的穿刺及化疗药物的不良反应,导致患者机体免疫力下降,微生物通过穿刺针移位至输液座周围皮袋.主要表现为输液座周围皮肤硬化,疼痛,红肿,多伴有周围软组织蜂窝织炎或全身感染症状,部分患者可自囊袋处抽出脓液,行局部伤口护理及全身性抗感染治疗口.如出现原因不明的败血症,则提示有CRBI.CRBI发生几率较低,据报道2为3.6(每100根导管)和0.1(每1000根导管置留日),但仍占医院感染的60以上r3.其发病机制有多种假说,如穿刺部位,导管的污染及远处部位引起的血源性装置污染等.Olive等l_4认为,导管的污染是CRBI的起源,Salgado等口的研究发现,左侧导管感染发生率明显高于右侧导管感染发生率.CRBI诊断标准:中心静脉置管患者,至少有1份经皮穿刺抽取血培养为阳性,同时伴有感染症状,如发热,寒战等,除?17O2?血管内导管外,无其他明确感染灶.另外,从中心静脉导管,外周静脉同时抽血送细菌定量培养,两者细菌浓度比例超过5:1.严格的无菌操作和认真的护理可减少感染发生几率.发生感染后可通过静脉使用抗生素712d,其成功率达7886,除全身应用抗生素外,近年来采用了抗生素锁(AntibioticLock)技术(高浓度抗生素封闭导管,从而达到杀灭细菌)【7.通过输液港及外周静脉分别抽血行细菌培养,最常见的致病细菌是葡萄球菌,使用抗生素治疗3d但症状无明显改善或持续菌血症者,如静脉港可被其他静脉通道取代,则应该及时取出静脉港.如需尽量保持静脉港使用,可通过本装置输注抗生素.经系统的抗生素治疗后,患者症状有恶化趋势时,应考虑拔出装置.2.3导管堵塞导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症,发生率为1.9%8,可分为血栓性和非血栓性.非血栓性主要是机械性因素或沉积物形成,占导管堵塞的42.如未经处理即输注肠外营养物质和药物,以及来自于输液港底座,硅胶膜及从穿刺处进入导管的皮下组织小颗粒物质形成沉积物,随着导管应用时间的延长,沉积物越多,最终导致非血栓性导管堵塞.血栓性导管堵塞又分为腔内血栓,导管顶端血栓和纤维素鞘,主要表现为导管输液不畅及合并回抽障碍,或输液泵报警.导管血栓的处理分为一线和二线方案,前者依次为压力性冲管,血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓,后者则为取管.其中压力性冲管以10m1注射器较佳,因其在冲管压力和容量间能取得较好的平衡.用血栓溶解酶溶栓时,以尿激酶和组织源性纤溶酶应用较多8.2.4回抽障碍回抽障碍指输液通畅但不能回抽血液,一般原因是导管末端纤维蛋白鞘形成,起到单向活瓣作用,也可能由于回抽时使导管末端侧壁孔紧贴血管壁所致.可通过Tredelenburg体位,生理盐水冲管或输注纤溶药物缓解8.2.5血栓形成回顾性研究结果显示,IVAP并发血栓形成的几率为129/6641,主要发生在导管进入静脉血管处或导管与静脉壁持续接触部位.但3070的病人无临床症状,因此应警惕其成为潜在的感染灶或脱落造成的肺栓塞.患者在穿刺侧出现红,肿,疼痛及肩部,胸骨后疼痛,输注速度变慢时,需怀疑血栓形成,可利用彩色多普勒和静脉造影证实.目前尚没有确定治疗本并发症的最佳方法,护士进修杂志2011年9月第26卷第18期但大多认为需要抗凝治疗,必要时使用尿激酶溶栓,溶栓治疗后经彩色多谱勒超声检查患侧腋静脉及锁骨下静脉再通后,重新使用该输液港进行输液等治疗.护理人员应密切观察患者置管侧肢体有无肿胀,酸痛,皮温增高,皮肤颜色变化及测量臂围并记录.如证实为血栓形成,应抬高患肢,避免置管侧肢体重体力活动,行相关检查了解血栓形成情况,予溶栓治疗L1.而对于是否需要使用预防性的抗凝治疗,众多学者也进行了研究,其中包括各种前瞻性,回顾性以及各种临床实验研究方法】.研究结果显示,常规的预防性使用抗凝治疗并不能减少血栓形成的几率,因此并不推荐预防性常规抗凝.2.6导管移位,扭曲,脱落及破坏导管移位及扭曲可导致管腔不通,通过胸片可以协助诊断,一旦发生,需根据导管阻塞程度决定是否拔出输液港装置.导管脱落发生很罕见,大多是由于冲管时使用小型号的注射器,冲管时应用10ml以上注射器缓慢进行,因为较小的注射器会产生较大的压力,增加了导管脱落或者破裂的危险.当确认注射针头位于输液座内,在盐水冲管后注射部位出现疼痛的肿胀,则需要拍胸片,排除导管脱落的可能_8.2.7漏液损伤漏出可由以下原因引起:(1)导管阻塞,使药物进入周围组织;(2)导管损坏,断裂,输液座及导管接口断开,导管末端移位;(3)针头脱落,尤其是在长时间输液或使用非配套的穿刺针.如果输液座被置人在活动的肌肉组织中,肩部及上臂的运动可能会使穿刺针脱出输液座,导致漏液,因此在选择输液座植入位置时,应避开活动度大的肌肉组织.除此之外,输液座表面疏松组织过多,也会使穿刺针难以固定.如果硅胶膜因反复不正规穿刺出现损伤.药物会因为压力而漏出.由于化疗药物漏出的危害很大,输注时应由操作熟练的护士进行.输注化疗药前应确定回抽血无阻力.使用生理盐水冲管时应密切注意输液座部位软组织是否有轻度的肿胀,询问患者是否有烧灼感,疼痛,麻木,瘙痒等不适.由于漏液症状如发热,红肿及皮下结节等可以在输液后几天出现,不要忽略患者的一些模糊不适感疑发生漏液时应立即停止输液,然后行胸片检查,胸片未发现异常时,考虑行导管造影术,以探查是否有纤维蛋白鞘形成,导管断裂,导管脱落等并发症.一旦发生漏液损伤,应立即停止输液,回抽35ml血.局部注射相应的解毒药物.用生理盐水冲洗局部,可有效预防皮肤及软组织坏死.冷敷和类固醇软膏涂抹可减轻炎症程度及缩小炎症范护士进修杂志2011年9月第26卷第18期围.如漏液造成严重后果,如局部溃疡,组织坏死等,需考虑手术治疗l8j.2.8导管夹闭综合征又称Pinch-off综合征,是导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙,受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液,是最严重的并发症,只发生在经锁骨下静脉置管的患者J.引,发生率为801,严重时可致导管破损或断裂,出现导管断裂的平均时间为6.7个月.其主要表现:抽血困难,冲管或输液时有阻力,且与患者体位有关;置管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅,肩部自然放松时输液不畅.除临床症状外,还需通过胸部摄片辅助诊断,拍片的体位非常关键,患者应处于直立位,双上肢自然下垂于身体两侧,不可耸肩或肩部旋前位_1.穿刺点位置是夹闭综合征发生的重要因素.通常置管时患者的体位为去枕仰卧,头低15.30.此体位使锁骨和第一肋骨之间的夹角处于最大打开位,如选择锁骨中线内侧,靠近肋锁韧带进行锁骨下静脉穿刺,导管易进入该夹角.置管后肩部恢复正常位置,锁骨与第一肋骨的夹角关闭而导管受到挤压.患者日常活动时,此夹角出现开合剪切运动,导管反复受到挤压摩擦,甚至破损或断裂.怀疑导管有破损时需通过导管造影来确定导管的完整性,同时也可以依据胸片诊断.其分级与处理Ll(表1).表1导管夹闭综合征分级及处理方式夹闭综合征级别表现处理方式综上所述,随着IVAP使用的逐渐普及,在其使用过程中应警惕上述并发症的发生.为减少其发生,应在植入过程中做到:严格遵守无菌操作原则;使用无损伤针,掌握正确的穿刺方法;制定统一的护理与维护操作流程;了解药物配伍禁忌,掌握正确的冲管及封管方法;及时准确地观察潜在并发症并处理;加强培训与宣传教育等.参考文献1-13Biffi,R.,eta1.,Useoftotallyimplantablecentralvenousaccessportsforhigh-dosechemotherapyandperipheralbloodstemcelltransplantation:resultsofamonocentreseriesof376patientsJ.Annalsofoncology,2004,15(2):296.2Bouza,E.A.Burillo,and只Munoz,Catheter-relatedinfections:?1703?diagnosisandintravasculartreatmentJ.ClinicalMicrobiologyandInfection,2002,8(5):265-274.3Bouza,E.AEuropeanperspectiveonintravascularcatheter-relatedinfections:reportonthemicrobiologyworkload,aetiologyandantimicrobialsusceptibility(EsGNI_o05Study)J.ClinicalMicrobiologyandInfection,2004,10(9):838842.4Oliver,LRiskofbacteremiafromtemporaryhemodialysiscathetersbysiteofinsertionanddurationofuse:aprospectivestudyj1.Kidneyinternational,2000,58(6):25432545.IsSalgado,0.Rightversusleftinternaljugularveincatheterizationforhemodialysis:complicationsandimpactonipsilateralaccessereationJ.Artificialorga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