麻醉深度检测ppt课件

麻醉深度检测 1 麻醉深度监测仪器 麻醉深度检测 2 1 显著的应激反应2 循环系统兴奋3 内分泌紊乱4 代谢异常5 术中知晓 awareness 6 耗氧增加7 其他 麻醉过浅的主要危害 麻醉深度检测 3 全麻过深的主要危害1 应激反应低下 不足 2 生命中枢抑制3 呼吸功能抑制 通气不足 呼吸停止 4 循环功能抑制 血压显著下降 心搏停止 5 难以满足手术需要6 其他 麻醉深度检测 4 因此 全身麻醉期间 维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的 为此 掌握全麻深度的监测和临床判断 麻醉深度检测 5 麻醉深度监测 越来越受到临床重视 麻醉深度检测 6 本章重点内容 BIS及听觉诱发电位在临床中的应用 麻醉深度检测 7 第四节听觉诱发电位监测 课后思考题 目录 第二节脑电功率谱分析 第五节脑电熵指数监测 第四节听觉诱发电位监测 第三节脑电双频谱指数 第一节脑电信号分析基础 麻醉深度检测 8 第一节脑电信号分析基础 脑电来自脑神经组织自发性 节律性的电活动 是脑皮层神经细胞电位变化的的综合反应 EEG 利用电极把脑细胞电活动的电位连续记录下来的波形 脑电测量要使用多对电极 即多个导程 目前脑电图机导程的数目 即记录笔的数目 右46R 12 16利22导程 常用的8导和12导程 麻醉深度检测 9 第一节脑电信号分析基础 正常脑电波幅在0 200 V之 癫痫发作时可高达750 V 麻醉深度检测 10 第一节脑电信号分析基础 EEG是脑皮质神经细胞电活动的总体反映 这种电活动与睡眠或麻醉深度直接相关 即睡眠或麻醉时脑电活动同步变化 随着全麻程度的变化 脑电频率变慢 如 波和 波的减少 波和 波的增加等 同时波幅增大 最终电活动消失 故可将EEG用于麻醉监测 麻醉深度检测 11 第一节脑电信号分析基础 一 傅里叶变换与频谱分析频谱分析是分析复杂波形常用的方法 它的理论根据是傅里叶变换 任何一个周期性函数f t 可以看成是很多正弦函数和余弦函数之和 即可以用傅里叶级数来表示 麻醉深度检测 12 第一节脑电信号分析基础 麻醉深度检测 13 第一节脑电信号分析基础 用头皮电极记录到的EEG本身就是一个由大脑各部分发出的各种频率的脑电的总和 正常EEG有一个频谱 当大脑的某一部分发生病变时 它的频谱就会发生改变 因此EEG的频谱就成了临床诊断和研究的重要指标 麻醉深度检测 14 第一节脑电信号分析基础 二 功率谱频谱是信号电压振幅与频率的关系曲线 功率谱则是信号功率与频率的关系曲线 因此 脑电功率谱分析的关键在于把时域信号转化成频域信息 即把幅度随时间变化的脑电波变换为脑电功率随频率变化的谱图 麻醉深度检测 15 第一节脑电信号分析基础 三 诱发电位诱发电位 evokedpotential 是指对感觉器施加适宜刺激 在中枢神经系统相应相应部位安放检测电极检出该刺激所激发的电活动 特征是EP与刺激存在明显的锁时关系 重复刺激时波形及波幅基本相同 依照不同的刺激类型 将EP分为三类1 躯体感觉诱发电位 somatosensoryevokedpotentials SSEP 以电流刺激肢体指端2 听觉诱发电位 auditoryevokedpotential AEP 以各种音响刺激 多为短声刺激所引起的EP3 视觉诱发电位 visualevokedpotential VEP 以闪光 各种图像和文字等视觉刺激所引起的EP 麻醉深度检测 16 第一节脑电信号分析基础 四 叠加法 五 熵 麻醉深度检测 17 第二节脑电功率谱 脑电功率谱分析采用傅里叶分析这一数学技术把一定时相内不规则的原始EEG波形数字化 并对患者的脑电活动进行定量分析 求出数字化脑电参数 麻醉深度检测 18 第二节脑电功率谱 脑电功率谱分析流程 信号采样 数字化处理 计算功率谱 麻醉深度检测 19 脑电功率谱中的相关指标 谱边缘频率 中位频率 总功率 绝对功率 平均频率 不对称性 比率 相干性 麻醉深度检测 20 脑电功率谱分析的应用根据麻醉中EEG功率谱功率分布在不同频率的转移即可判断麻醉深度的变化 麻醉深度检测 21 第三节脑电双频谱分析 一 脑电双频谱分析原理脑电双频谱分析是在功率谱分析基础上 通过对脑电相干函数谱的分析 对EEG信号的频率 功率 相位和谐波进行综合处理 通过分析各频率中高阶谐波的相互关系 进行EEG信号频率间相位藕合的定量测量 麻醉深度检测 22 第三节脑电双频谱分析 双频谱的综合特性 频率 功率 相位 谐波 指标可以反映更细微的脑电变化信息 麻醉深度检测 23 第三节双频谱指数 为了能够较为方便地应用于临床 引入双频谱指数 bispectralindex BIS 的表达形式 BIS是一个多变量的综合指标 它是对不同的麻醉中一系列EEG的不同特征进行分析所得到的双频谱变量 麻醉深度检测 24 脑电双频谱分析的应用 BIS是现有监测中灵敏度和特异度较佳的参数 脑电双频谱指数由小到大 表达相应的镇静水平和清醒程度 脑电双频谱指数等于0 表示脑电等电位 脑电双频谱指数等于100 表示完全清醒状态 可以根据脑电双频谱指数的大小及其变化监测麻醉深度 麻醉深度检测 25 脑电双频谱分析的应用 BIS值 100 95 70 40 60 麻醉深度 完全清醒 清醒 睡眠 常用临床麻醉深度 0 脑电等电位 麻醉深度检测 26 BIS监测镇静水平 BIS能很好地监测麻醉深度中的镇静水平 但对镇痛水平的监测不敏感 BIS的麻醉阈值受多种麻醉药联合应用的影响是其最显著的局限性 换言之 不同组合的麻醉药联合应用时虽得到相似的BIS值 但可能代表着不同的麻醉深度 麻醉深度检测 27 BIS监测指数 BIS低于60 绝大多数患者处于深度睡眠 地声音刺激完全无反应 不会发生术中知晓 用异氟烷和芬太尼麻醉时 BIS在60 40之间的部分患者有模糊记忆形成 如果患者的BIS值始终保持在40以下可能有部分患者麻醉药过量 麻醉深度检测 28 BIS监测提高麻醉质量 BIS监测在总体上可以提高麻醉质量 可为个体患者的麻醉提供有用的趋势信息 BIS监测可用于调整麻醉方案 麻醉深度检测 29 BIS评价 BIS评价麻醉深度和临床价值与麻醉方法密切相关 BIS适合监测静脉和吸入麻醉药与中小剂量阿片药合用的麻醉 而不能监测氧化亚氮和氯胺酮麻醉 BIS的敏感度与特异度不完全 应结合其他监测方法 此外应注意电极的位置 术中电刀等的干扰 低血压可使BIS下降 而应用麻黄等药物可使BIS升高 麻醉深度检测 30 第四节听觉诱发电位监测 听觉诱发电位 auditoryevokedpotentials AEP 的特性反映了大脑对刺激反应的客观表现 在麻醉时听觉最后丧失且最早恢复 AEP在麻醉 镇静深度监测中意义突出 麻醉深度检测 31 AEP与BIS相比有两个优点 AEP是中枢神经系统对刺激反应的客观表现 而BIS反应的是静息水平 restinglevel AEP有明确的解剖生理学意义 每个波峰与一个解剖结构有密切关系 麻醉深度检测 32 听觉诱发电位监测仪 麻醉深度检测 33 诱发电位信号处理基本原理 诱发电位波幅很小 约为0 1 20 V 与自发脑电 各种伪迹和干扰波难以分辨 为把诱发电位信号从噪声中分离出来 现今最为广泛应用的方法是叠加技术和平均技术由于诱发电位的波形及振幅较为固定 而背景电活动无极性亦不规律 随着叠加次数的增加 诱发电位波形愈加明显 而噪音正负极性互相抵消 然后 再用平均技术使诱发电位波形恢复原貌 麻醉深度检测 34 麻醉深度检测 35 二 听觉诱发电位监测 麻醉深度检测 36 听觉诱发指数 计算AEPindex主要有两种模式移动时间平均模式 MTA 外因输入自动回归模式 ARX 麻醉深度检测 37 听觉诱发电位的临床应用 一 AEPindex监测仪麻醉 镇静深度监护仪A lineTM采用无创手段利用外因输入自动回归模式 ARX 来监测 获取中潜伏期听觉诱发电位 MLAEP 并能用指数AAI A lineTMARXindex 反映其对麻醉深度监测结果 麻醉深度检测 38 麻醉深度检测 39 麻醉深度监测的进展 近期 各种脑电分析技脑电双频指数 BispectralIndex BIS 听觉诱发电位指数 auditoryevokedpotentialsindex AEP I 脑状态指数 cerebralStateIndex CSI 脑电熵 ElectroencephalographicEntropyMonitors EEM Nacrotrend指数其他方法 麻醉深度检测 40 麻醉前 双频谱指数 麻醉深度检测 41 麻醉深度检测 42 Narcotrend 两通道病人连线 单通道病人连线 EMA连接线 EMA支架 EMA支架固定 麻醉深度检测 43 使用效果 EEG监护减少了麻醉剂用量近40 EEG监护减少了PACU 麻醉后恢复室 时间近23 EEG监护的病人明显地PONV 手术后恶心呕吐 和呕吐发生的概率低 近60 麻醉深度检测 44 多中心 研究无EEG测量 盲测 无自动EEG 诊断 根据回顾Narcotrend 存储的经过自动分类的状态验证 所有事件 n 603个测试 Nearawake 阶段D0及更高Correct 阶段D1到E1Deep 低于阶段E1 Pre Burst BurstSuppression Suppression EEG noncontinuous EEG 波形在不同的阶段时发生变化 超过两个阶段 麻醉深度检测 45 多中心 研究麻醉稳态时的Propofol剂量 范围和中值 4 86 9 00 实际需要的Propofol 丙泊酚 剂量与推荐剂量间存在巨大差异中值剂量比厂家推荐剂量低得多 推荐 有EEG测量 inmg kg BW h 麻醉深度检测 46 颈动脉 手术复苏时间的差异 使用EEG 监护时的复苏时间明显缩短 Krausetal 2000 麻醉深度检测 47 使用EEG 监护时的复苏时间明显缩短 Krausetal 2000 肺部 手术复苏时间的差异 麻醉深度检测 48 EEG监护使用呼吸机的危重病人 使用呼吸机的时间 天 在ICU的平均时间 天 大大提高了治疗的效率 节约了大量的医疗成本 麻醉深度检测 49 理想的麻醉深度监测 能方便地在常规全麻中应用 对所有的麻醉药能显示不同等级的变化 且不受神经肌肉阻滞药的影响 无创 实时 反应时间方面达到最小延迟 准确指导临床麻醉用药 对麻醉管理具有较好的指导意义 麻醉深度检测 50 CSM原理 CSM是2004年引入临床应用的新型q EEG quantitationelectroencephalographic 多种量化脑电图 监测技术 每秒测量2000次脑电活动 将脑电图 EEG 脑电信号 的子参数输入电脑自适应的神经模糊推论系统 经计算机数字化处理 计算出CSI 并以0 100之间数字显示出来 数值越大表示越清醒 反之则提示大脑皮层的抑制愈严重 最初的设计目的在于反映全身麻醉中的意识深度 临床实验证明其与麻醉和镇静深度相关度好 能可靠预测麻醉中的意识深度 麻醉深度检测 51 CSM适用范围 麻醉科神经科ICU 麻醉深度检测 52 CSM监测标准 100清醒状态80 100嗜睡状态60 80浅麻醉状态40 60适宜麻醉状态 麻醉深度检测 53 CSM特点电极自动连续测试以确保持续高质量的脑电信号无特殊的电极要求具有外部监护仪和文件系统接口镇静程度敏感阿片类镇痛不敏感提高麻醉恢复质量抗干扰功能强 麻醉深度检测 54 麻醉深度多参数监护仪主界面 麻醉深度检测 55 脑状态监测仪 麻醉深度检测 56 CSI在麻醉深度多参数监护仪的显示 麻醉深度检测 57 脑电极放置 三个脑电监测的电极片依次粘贴到患者前额 颞部和乳突部位 如图示 麻醉深度检测 58 脑电极放置 麻醉深度检测 59 脑电极放置 麻醉深度检测 60 使用注意事项 正确放置头皮电极 清洁病人皮肤 肥皂水信号质量指数 SQI 50手术电刀 电凝的使用对其有一定干扰 麻醉深度检测 61 CSM的优点 用于手术室和重症监护室的功能强大的脑电波监护仪可指导调节麻醉剂 镇静剂用量防止术中知晓的发生减低麻醉过量的风险减少不必要的副作用为高风险人群提供安全的麻醉保障避免麻醉医疗事故的发生为术中唤醒提供精确的指导 SaveMoney 麻醉深度检测 62 双频谱指数BIS 双频谱指数是对脑电活动中波谱界频和中频综合分析的结果 能随常用麻醉药的麻醉深度改变显示出剂量相关的变化 Dutton等的临床研究显示Bis作为麻醉中体动的预测 明显优于血压和心率 Rampil发现界频可判断刺激前的麻醉深度 以便及时调整深度 这是目前临床应用最广 时间最长 最成熟方法 其监测结果在美国是唯一可用作司法证据的 Bis目前仍是麻醉深度监测的金标准 麻醉深度检测 63 CSI相比较BIS的优势 文献显示 在反映区别意识状态的转换上BIS不及CSI和AEP I敏感 在预测有害刺激反应和体动上不如CSI AEP I敏感 较CSM反应延长10 20s CSI监测用于观察患者语言反应消失和意识消失的能力优于BIS监测 CSI较BIS在信号采