米力农临床应用ppt课件

1 米力农临床应用 2 主要内容 3 正性肌力药物 洋地黄毒甙类 地高辛 西地兰 非洋地黄毒甙类 儿茶酚胺类 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 多巴胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱氨力农米力农 钙增敏剂 左西孟旦 4 鲁南力康 强心 扩血管 5 重度心衰 EF 16 CI 1 81L min m2 n 10 米力农 0 25 0 5 g kg minciv24h 检测米力农用药前后的炎症因子和细胞凋亡因子的改变 脑钠素水平下降55 肿瘤坏死因子下降53 IL 6下降56 Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis apoptosis andinflammationinpatientswithsevereheartfailure JournalofTranslationalMedicine2009 7 67 改变心肌细胞炎症和凋亡因子 6 细胞凋亡抑制因子提高18 细胞凋亡因子下降20 Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis apoptosis andinflammationinpatientswithsevereheartfailure JournalofTranslationalMedicine2009 7 67 改善心肌细胞炎症和细胞凋亡因子 短期应用米力农不会促进心肌坏死 而且可以进一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子 促进心肌细胞向好的方面发展 该试验也首次证实了短期应用米力农可改善心肌细胞的凋亡因子 7 药理学特点 8 主要内容 9 药动学特点 半衰期短 10 在一定范围内 疗效与给药剂量呈依赖关系 小剂量主要为正性肌力作用 大剂量 0 5 g kg min 扩张外周血管逐渐增加 动物学试验证实 米力农用药剂量 1 13mg kg d不会出现明显不良反应 12mg kg d未见致畸作用 但妊娠期妇女安全性评价尚不充分 因此应当慎用 11 主要内容 12 急性肺动脉高压 血管扩张剂 正性肌力药物血管扩张剂 急性心力衰竭 慢性心衰急性失代偿期 低心排综合症 临床应用 防治脑血管痉挛 13 ThePROMISEStudyResearch 国外promise临床实验证实长期口服米力农可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率 级重度心衰 NYHA分级 每日口服米力农40mg平均6个月 PackerM CarverJR etal NEnglJMed 1991 325 21 1468 75 14 对比米力农与多巴酚丁胺 心衰患者预后 D期心衰患者 n 112 多巴酚丁胺 米力农 随访中位时间130d 0 4 0 2 g kg m 生存率 随机 双盲 5 4 2 5 g kg m CircHeartFail 2009Jul 2 4 320 4 15 对比米力农与多巴酚丁胺 心衰患者预后 米力农多巴酚丁胺 n 112 n 70 未匹配 匹配 多巴酚丁胺治疗D期心衰患者所导致的死亡率与米力农相似 甚或更高 时间 年 时间 年 生存率 CircHeartFail 2009Jul 2 4 320 4 16 OPTIME CHF研究重度心衰 NYHAIIIorIV n 951 随机双盲安慰剂试验米力农 静脉0 5 g kg min48h n 477 安慰剂 n 472中位随访 60d 60 daymortality 10 3 vs8 9 P 0 41 结论 短期静脉应用米力农并不增加死亡率 短期静脉应用米力农并不增加死亡率 JAMA 2002 287 1541 1547 17 主要内容 18 米力农临床定位 急性失代偿心衰 其症状 临床过程 预后与血流动力学障碍密切相关 纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标 正性肌力药物是挽救生命的有用药物Class aLevelC 2005ESC急性心力衰竭诊断治疗指南 19 米力农临床定位 1 能够改善预后的药物 ACEI 受体阻滞剂ARB2 能够改善症状的药物 利尿剂地高辛儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类硝普钠二氢吡啶类钙拮抗剂 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 20 米力农的用药时机 b类对于存在重度心脏收缩功能不全 低血压及低心输出量的患者 无论有无充血性表现 可静脉使用正性肌力药物 如多巴胺 多巴酚丁胺或米力农 以维持体循环灌注 保持终末器官的功能 证据水平 C ACC AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南 节选 21 2011年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 应用指征 1 低心排综合征 伴症状性低血压或CO降低 伴有循环淤血 2 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳选择药物 洋地黄类 多巴胺 多巴酚丁胺 a类 C级 磷酸二酯酶抑制剂 b类 C级 左西孟旦 a类 B级 米力农的用药时机 22 急重症心衰患者合理使用正性肌力药 23 米力农的治疗作用 1 临床症状改善 运动耐量 2 血液动力学指标改善 心脏B超或SWAN GANz导管或PICO血流动力学监测 CO 心输出量 Cl 心脏指数 SV 每搏量 EF 射血分数 RAP 右房压 PAP 肺动脉压 PCWP 肺毛细血管楔压 SVR 外周血管阻力 24 主要内容 25 鲁南力康处方资料 26 2012年ESC心衰指南 心衰指南 米力农用法用量 27 负荷量一般用半支米力农 2 5mg NS或GS稀释至10cc 静脉推注10min以上 维持剂量再用0 9 NS或5 GS稀释至50ml 以0 5ug kg min维持静滴24h 疗程5 14天 或直至心衰急性症状和血流动力学指标明显改善为止 具体用量见下表 在微量泵中的使用 米力农 小剂量 短期静脉给药 28 无负荷量使用 推荐 仅用0 5 g kg min维持静滴LBaruch等临床研究证明无负荷量 0 5 g kg min维持输注30min后 血液动力学效应便明显表现出来 持续输注2h后肺毛细血管楔压 PCWP 负荷量组相似 持续输注3h后心脏指数 CI 和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似 LBaruch etal AmHeartJ 2001Feb 141 2 266 273 2008ESC急慢性心衰指南 对于血压维持较好的患者 采用静脉滴注米力农或依诺昔酮可能优于静脉推注 29 肾功能不全者调整剂量 30 肥厚梗阻性心肌病患者禁用 可使流出道梗阻加重 用药期间监测心率 心律 血压 可随时调整剂量室性心律失常 只要及时发现 给予利多卡因 胺碘酮及时治疗 不需预防应用 房扑或房颤患者 在应用米力农之前应先用洋地黄因本药有较强的血管扩张作用 严重低血压和血容量不足者减量使用因其肾脏排泄 与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间 临床注意事项 31 合并用强利尿剂 托拉塞米 时 应注意纠正血容量不足与电解质平衡 不能与呋塞米在同一注射器中使用 可能会相互作用生成沉淀物与丙吡胺同用可导致血压过低与常用强心药 利尿药 血管扩张药合用 临床未见不良相互影响与洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶碱 去甲肾上腺素 硝酸酯类合用有协同作用与 受体阻滞剂 可达龙等合用 血流动力学效应不减弱 同时可对抗其负性肌力作用 药物相互作用 32 小儿用法用量 1995年开始 婴幼儿及儿童的负荷量 50to75 g kgivover15to60min 低血压风险患儿 负荷量 25 g kg 维持剂量 0 375to0 75 g kg min 推荐0 5 g kg min MarciaL Buck Pharm D TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm 2003 9 2 33 雾化吸入法用法与用量 声明 说明书上暂无此用法 根据临床文献资料推荐应用讨论 European