第四篇-第十五章-原发性肝癌

原发性肝癌PrimaryCarcinomaofLiver 同济医院消化内科黄焕军 1 掌握本病的临床表现 诊断要点 肝癌的分型 分期 并发症 AFP诊断肝癌的标准 应与哪些疾病鉴别 2 熟悉肿瘤标记物的检测 超声 CT MRI X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值 3 了解本病的病因 发病机制和防治原则 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 概述 由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤死亡率高 在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌 我国每年死于肝癌者约11万人 占全世界的45 多见于中年男性 男女之比为2 5 1 流行病学 世界 东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区 欧美 大洋洲为低发区 中国 沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥 江苏启东等为高发区 肝癌年死亡率可达40 100000以上男女比 高发区3 4 1 低发区 1 2 1 年龄 高发区 40 49岁最高 低发区 多见于老年 病因和发病机制 尚未确定 可能多种因素的综合作用有关 慢性病毒性肝炎 乙肝 丙肝HBV原发性肝癌病人 HBV标志阳性 90 对照15 30 有慢性肝炎 肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高6 50倍 我国肝癌病人中单纯整合型HBV DNA占51 1 HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达 与癌变可能有关 HCV我国 HCC中5 8 HCV抗体阳性 日本 HCV与HCC的关系更为密切 HCC中很多病人为HCV HBV感染 肝硬化 肝炎后 酒精性肝硬化 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 肝癌中50 90 合并有肝硬化 多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49 9 特别是大结节型肝硬化占73 3 黄曲霉毒素 粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区 人群肝癌发生率高 黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用 可能通过影响ras c fos P53 Survivin等基因的表达引起肝癌 饮用水污染 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素有关 池溏水 60 101 100000井水 0 19 100000 遗传因素 不同种族人群肝癌发生率不同 其他 亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药 酒精中毒 华支睾吸虫 微量元素 铜 锌 钼 病理 大体形态分型 块状型 最多见 74 单个 多个或融合成块 5cm 10cm称巨块型 多呈圆形 膨胀性生长 易发生液化 坏死和出血 常出现肝破裂 腹腔内出血等并发症 结节型 单结节 多结节和融合结节 5cm22 2 常伴有肝硬化弥漫型 癌结节较小 弥漫分布 1 2 小肝癌 3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和 3cm 组织学类型 肝细胞癌 HCC 90 胆管细胞癌 CCC 10 混合型 罕见 转移途径 肝内转移 最早 最常见门静脉及分支 肝静脉 胆管癌栓肝外转移 血行转移 肺 肾上腺 骨 肾 脑淋巴转移 肝门淋巴结 主动脉旁 胰 脾 锁骨上淋巴结种植转移 少见 腹膜 横膈 卵巢 胸腔 临床表现 起病隐匿 早期缺乏典型症状 一旦出现症状大多已进入中 晚期 亚临床肝癌 无任何症状和体征 经AFP普查发现 自然病程 过去认为 3 6月现在认为至少24个月AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡10月8月4月2月 症状 肝区疼痛 最常见的症状 多呈持续性胀痛或钝痛 系因癌肿生长过快 牵拉肝包膜所致 如癌肿生长缓慢 可完全无腹痛或仅有轻微钝痛 如肝表面的癌结节破裂出血 产生急腹症表现 剧烈腹痛 从肝区向全腹部蔓延 出血量大时 可出现休克 肝大 进行性肿大 质地坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节 有不同程度的压痛 肝癌突出于右肋弓或剑突下时 上腹部可出局部隆起或饱满 如癌肿位于膈面 主要表现为膈肌抬高 黄疸 一般出现在肝癌晚期 多为阻塞性黄疸 癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管造成阻塞性黄疸 少数为肝细胞性黄疸 癌组织肝内广泛浸润 合并慢性肝炎及肝硬化 肝硬化征象在失代偿肝硬化基础上发病者有肝硬化的临床表现 原有腹水者出现腹水迅速增加具有难治性 一般为漏出液 肝癌侵犯包膜 向腹腔内破溃或腹膜转移癌可引起血性腹水 恶性肿瘤的全身表现进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良和恶病质 转移灶症状如转移至肺 骨 脑 淋巴结 胸腔等处 可出现相应症状 有的患者以转移灶症状首发而就诊 伴癌综合症系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响引起内分泌或代谢异常的一组症候群 表现为自发性低血糖症 红细胞增多症 高血钙 高血脂 类癌综合征等 并发症 肝性脑病 终末期最严重的并发症 占死因34 9 一旦出现提示预后不良 上消化道出血 占死因15 1 1 肝硬化 门静脉高压 导致食管 胃底静脉静脉破裂出血 2 患者因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍出现广泛出血 3 出血可加重肝功能损害 诱发肝性脑病 肝癌结节破裂出血 发生率9 14 约占肝癌死因的10 肝癌破裂局限在肝包膜下 产生局部疼痛 如包膜下出现快速增多则形成压痛性血肿 也可破溃入腹腔引起急腹症 少量出血表现为血性腹水 大量出血可导致休克 继发感染 易并发各种感染如肺炎 败血症 肠道感染等 实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测1 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 广泛用于普查 早于症状出现8 11月 诊断 疗效判断 预测复发 检测方法 放射免疫法 单克隆抗体酶免疫快速法 正常值 20 g L AFP 诊断标准 AFP 500 g L持续4周以上 AFP 200 g L持续8周以上 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠 生殖腺胚胎瘤 活动性肝病 肝硬化炎症活动期 假阴性 原发性肝癌分化程度 分泌时相 类型等 假阳性 妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体 FucAFP 用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法 人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体 两者占总量的比值因病而异 原发性肝癌结合型比值高于25 良性肝病低于25 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病 且诊断不受AFP浓度 肿瘤大小和病期早晚的影响 2 r GT及r GTII 与AFP无关 在小肝癌阳性率为78 6 3 异常凝血酶原 AP 放免法 250ug L 原发性肝癌67 良性肝病 转移性肝癌少数 对亚临床肝癌有早期诊断价值 4 L 岩藻糖苷酶 AFU AFP 及小肝癌 率70 以上 5 酸性同工铁蛋白 AIF 醛缩酶A ALD A 5 核苷酸磷酸二脂酶同工酶 5 NPDV 碱性磷酸酶同工酶I ALP I B型超声波 US 可进行定位检查 可判定肿瘤的部位 大小 数目及与周围的关系 还能了解腹腔内有无转移灶 门静脉和下腔静脉有无癌栓等 术中使用B超 能帮助判断病变是否可以切除 使用何种手术及切除范围 优点 无痛苦 无损伤 简单 安全 且准确率高 诊断肝癌准确率可达80 以上 并能发现直径3厘米的小肝癌 可以作为肝癌高危人群的筛查首选检查方法 目前难以克服的局限性 B超对1厘米左右的肿瘤组织不易检出 故超声检查阴性 并不排除1厘米左右的肿瘤病灶的存在 影像学检查 B型超声波 US B超是肝癌高危人群的筛查首选检查方法 图一B SaarandF Kellner Weldon LiverInternational2008 28 2 189 199 CT平扫 增强具有更高分辨率 有定性和定位的诊断价值 能显示病变范围 数目 大小及其与邻近脏器和重要血管的关系 是肝癌诊断的重要手段 已列为临床疑诊肝癌和肝癌拟行手术治疗的常规检查 CT平扫 增强 图二B SaarandF Kellner Weldon LiverInternational2008 28 2 189 199 核磁共振 MRI MRI无放射性 可获得三面的图像 图三B SaarandF Kellner Weldon LiverInternational2008 28 189 199 数字减影肝动脉造影 DSA 图四MarioDeSantis et al JComtutAssistTomogr1992 16 2 189 197 X线肝血管造影 肝动脉造影具侵入性 但诊断性较高主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估 核素扫描单光子发射计算机断层仪 SPECT 其他检查 肝穿刺活检 最可靠方法腹腔镜检查剖腹控查 诊断标准 凡有肝病史的中年患者 尤其是男性 如有不明原因的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大者 应作AFP测定和选作其他检查 争取早期诊断肝癌高危人群 肝炎5年以上 乙型或丙型肝炎病毒标记阳性 35岁以上 的定期随访 AFP结合超声显像检查每年1 2次是发现早期肝癌的重要措施 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大 压痛 质硬 结节有诊断价值 但已为晚期 影像学诊断标准 2种影像学检查都提示有 2cm的肝癌特征性占位影像学结合AFP 一种影像学检查显示有 2cm的肝癌特征性占位 同时在排除活动性肝病 妊娠 生殖腺胚胎瘤的情况下 如AFP 500 g L持续1个月或AFP 200 g L持续8周 则可确诊 鉴别诊断 继发性肝癌 原发于呼吸道 胃肠道 泌尿生殖道 乳房等处的癌肿常转移到肝脏 多为多发结节 血清AFP一般为阴性 临床以原发癌为主要表现 肝硬化 肝硬化病例有明显的肝大 质硬的大结节 或肝萎缩变形而影像学检查又发现占位性病变 肝癌的可能性大 结合AFP水平 密切随访 活动性肝病 急 慢性肝炎 ALT和AFP动态变化肝脓肿 表现为发热 肝区疼痛 压痛明显 肿大肝脏表面光滑无结节 白细胞计数和中性粒细胞增高 多次超声检查发现脓肿的液性暗区 必要时行穿刺或诊断性治疗 肝脏的非癌性占位性病变 肝血管瘤 多囊肝 包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤 胆囊癌 来自肾 肾上腺 胰腺 结肠等的肿瘤 治疗 手术治疗 是目前根治原发性肝癌的最好方法 凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除 适应证 诊断明确 病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好 PT 正常50 无明显黄疸 腹水或远处转移 心 肺和肾功能良好 术后复发 病变局限于肝的一侧者 经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎 插管化疗后 病变明显缩小 估计有可能手术切除者 肝动脉栓塞化疗 TACE 有很好的疗效 已成为肝癌非手术疗法中的首选方法物理治疗 无水酒精注射 冷冻 激光 微波 射频消融放射治疗 不甚敏感 而临近肝的器官却易受放射损害 近年由于定位方法的改进 疗效可显著提高 导向治疗 全身化疗 生物及免疫治疗 基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗 破裂 上消化道出血 肝性脑病 感染 预后 瘤体大小 治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69 4 姑息性切除术5年存活率12 5 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小 5cm 包膜完整 无癌栓形成者 分化好 机体免疫状态好者预后好合并肝硬化 转移者 并发出血 肝癌破裂 ALT显著增加预后差中晚期虽经多种综合治疗 预后差 预防 一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮用水质减少接触有害物质二级预防早期发现 早期诊断 早期治疗 复习思考题 1 原发性肝癌的临床表现 如何诊断 应与哪些疾病鉴别 2 AFP诊断本病的标准 诊断价值如何 3 原发性肝癌的并发症有哪些 4 肝癌的治疗原则 手术治疗适应证 病案分析 男 47岁 右上腹痛2月余 全腹痛2小时 乙肝病史15年 体查 体温38 巩膜轻度黄染 肝右肋下3 5cm 质硬 触痛 脾未扪及 全腹部有压痛 有可疑移动性浊音 腹腔穿刺抽出少量血性液体 1 该病人最可能的诊断是什么 2 患者需要进行哪些辅助检查确诊 参考文献及参考图片 图一 二 三SaarB Kellner WeldonF Radiologicaldiagnosisofhepa