第四章--肺系疾病-肺炎喘嗽

第三节肺炎喘嗽 概述病因病机诊断辨证论治其他疗法预防与调护 一 概述 1 概念 肺炎喘嗽是以发热 咳嗽 痰壅 气急 鼻煽 甚者张口抬肩 呼吸困难 面色苍白 口唇青紫为主要临床特征的一种小儿时期常见的肺系病证 是一种外感热病 以痰热炽盛 闭阻于肺 肺失宣降为病机特点 炎 是 炽 焰 焚 的含义中医肺炎是指肺热较甚 2 历史记载 1 病名首见于清 谢玉琼 麻科活人全书 气促发喘鼻煽胸高 2 全幼心鉴 马脾风 马脾风是指婴幼儿时期急发伴发热之暴喘 3 发病情况肺炎喘嗽好发于婴幼儿 四季均可发生 冬春两季多见 4 预后早期 及时治疗 预后良好 病情较重 或失治误治 可发生心阳虚衰和内陷厥阴的变证 甚至死亡 年龄幼小 体质虚弱 常反复发作 迁延难愈 二 病因病机 肺炎喘嗽多在气温骤变之时 感受外邪 邪从皮毛或口鼻而人 外邪犯肺所致 或先遭其他外感热病 如麻疹 顿咳等 热邪犯肺 或在病变过程中复感外邪 邪气闭肺均可发为本证 1 感受外邪 邪气闭肺2 邪热炽盛 热邪闭肺变证 1 心阳虚衰 2 邪陷厥阴3 正虚邪恋 肺炎喘嗽有外邪闭肺 热邪炽盛闭肺及正虚邪恋等不同阶段 而热邪炽盛 闭阻于肺是本证的基本病机及传变的中心环节 轻 心气不足重 心阳虚衰 气机不利血脉瘀滞邪 痰 热闭肺邪陷厥阴 心阳虚脱肺胃阴虚肺脾气虚痊愈 浊气停滞胃肠 死亡 风寒闭肺风热闭肺其他疾病传变 三 诊断 诊断要点鉴别诊断诊法提示 一 诊断要点 1 起病较急 有发热 咳嗽 气急 鼻煽 痰鸣等症 或有轻度发绀 2 病情严重时 常见喘促不安 烦躁不宁 面色苍白 口唇青紫发绀 或高热不退 3 新生儿患肺炎时 常以不乳 精神萎靡 口吐白沫等症状为主 而无上述典型表现 4 肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音 常伴干罗音 如病灶融合 可闻及管状呼吸音 5 胸部X线检查可见肺纹理增多 紊乱 肺部透亮度降低或增强 可见小片状 斑片状阴影 或见不均匀的大片阴影 6 实验室检查 1 血象检查 若为细菌性 则白细胞总数和中性粒细胞增高 甚至可见核左移 胞浆中可见中毒颗粒 病毒性则白细胞总数正常或降低 有时可见异型淋巴细胞 2 病原学检查 细菌培养 病毒分离和鉴别 可获得相应的病原学诊断 病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值 二 鉴别诊断 1 咳嗽以咳嗽为主症 可见发热 但无气喘 鼻煽 肺部听诊可闻及不固定的中湿啰音 2 哮喘以咳嗽气喘 喉间痰鸣 呼气延长 反复发作为主症 常不发热 肺部听诊以哮鸣音为主 三 诊法提示 1 注意患儿年龄特点与临床表现的关系 2 注意询问与观察发热 咳嗽 喘急 鼻煽等症状 体征的轻重程度及对药物或其他治疗的反应 3 注意观察患儿神色 呼吸 心率 肺部体征 指纹部位 口唇爪甲颜色 囟门状态 肝脏大小等 对小婴儿尤其要注意观察呼吸频率及节律 4 注意作血象 胸部X线 痰培养和血气分析等检查 四 辨证论治 辨证要点治疗原则证治分类 一 辨证要点 1 初起辨风寒 风热2 辨常证 变证根据呼吸频率和节律 心率快慢 唇甲颜色 肝脏大小及是否有神昏抽搐等辨别 3 辨热重 痰重根据发热高低 喉间痰鸣的轻重 呼吸喘急的程度辨别 二 治疗原则 开肺化痰 止咳平喘 三 分证论治 变证1 心阳虚衰2 邪陷厥阴 常证1 风寒闭肺2 风热闭肺3 痰热闭肺4 毒热闭肺5 阴虚肺热6 肺脾气虚 一 风寒闭肺 证候恶寒发热 无汗 呛咳不爽 呼吸气急 痰白而稀 口不渴 咽不红 舌质不红 苔薄白或白腻 脉浮紧或指纹浮红 治法辛温宣肺 化痰止咳 方药华盖散加减 方中麻黄 杏仁散寒宣肺 荆芥 防风解表散寒 桔梗 白前宣肺止咳 苏子 陈皮化痰平喘 加减恶寒重者 加桂枝 白芷 痰多 苔白腻者 加半夏 莱菔子 表寒里热 用大青龙汤 二 风热闭肺 证候初起发热恶风 咳嗽气急 痰多 痰粘稠色黄 口渴咽红 舌质红 苔薄白或薄黄 脉浮数 重证见高热烦躁 咳嗽微喘 气急鼻煽 喉中痰鸣 面色红赤 便干尿黄 舌红苔黄脉滑数 指纹紫滞 治法辛凉宣肺 清热化痰 方药银翘散合麻杏石甘汤加减 方中麻黄疏风宣肺开闭 石膏清泻肺热 杏仁降气化痰 炙甘草生津和中 合银翘散辛凉解表 清热解毒 加减发热甚者 重用石膏 加鱼腥草 黄芩 栀子清热解毒 咳甚痰多者 加前胡 瓜蒌 竹沥 天竺黄清热化痰 喉核赤肿甚者 加牛蒡子 射干解毒利咽 舌苔黄厚腻 湿热明显者 加芦根 通草 茵陈化湿宣肺 三 痰热闭肺 证候发热烦躁 咳嗽痰多 喘促 呼吸困难 气急鼻煽 喉间痰鸣 口唇紫绀 面赤口渴 胸闷胀满 泛吐痰涎 舌红苔黄 脉弦滑 治法清热涤痰 开肺定喘 方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 方中五虎汤清热宣肺开闭 葶苈大枣泻肺汤清热泻肺涤痰 加减咳嗽痰多 喉间痰鸣者 加车前子 浙贝 鲜竹沥以清热涤痰 宣肺降逆 脘腹胀满 食少纳呆 舌苔黄腻者 合千金苇茎汤清热利湿 热盛便秘 痰壅喘急加生大黄 牛黄夺命散 发热甚者 加黄芩 栀子 虎杖清热泻火 面唇青紫加丹参 赤芍活血化瘀 四 毒热闭肺 证候高热持续 咳嗽剧烈 气急鼻煽 甚至喘憋 涕泪全无 鼻孔干燥如煤烟 面赤唇红 烦躁口渴 溲赤便秘 舌红而干 苔黄腻 脉滑数 治法清热解毒 泻肺开闭 方药黄连解毒汤合三拗汤加减 黄连 黄芩 栀子清热解毒 炙麻黄 杏仁 枳壳宣肺开闭 石膏 知母 甘草清解肺热 加减热甚者 加虎杖 蒲公英增强清热解毒之功 咳甚者 加前胡 款冬花宣肺止咳 口干鼻燥 加生地 玄参 麦冬润肺生津 大便干结者 加大黄 芒硝清热通腑 五 阴虚肺热 证候病程较长 低热盗汗 干咳无痰或少痰 面色潮红 舌红少津 舌苔花剥 苔少或无苔 脉细数或指纹紫 治法养阴清肺 润肺止咳 方药沙参麦冬汤加减 方中沙参 麦冬 玉竹养阴润肺 桑叶清肺化痰止咳 天花粉养阴清热生津 生扁豆 甘草护正和中 加减低热不退者 加知母 地骨皮 黄芩 鳖甲退虚热 久咳痰粘者 重用麦冬 加川贝 泻白散养阴清肺 久咳无痰者 加百部 百合 炙枇杷叶多汗加煅龙骨 煅牡蛎 五味子 偏胃阴不足 食少纳差者 加山楂 石斛生津养胃 六 肺脾气虚 证候低热起伏不定 面色少华 动则汗出 咳嗽无力 食少 大便稀溏 神疲乏力 舌淡 脉细无力或指纹淡红 治法补肺健脾 益气化痰 方药人参五味子汤加减 方中人参 白术 茯苓 甘草健脾益气 化痰宣肺 五味子养阴敛肺 加减咳嗽痰多者 去五味子 加法半夏 陈皮 杏仁燥湿化痰宣肺 大便稀溏者 加山药 扁豆健脾止泻 食欲不振 腹部胀满者 加山楂 建曲消积和胃 汗多易感冒者 加黄芪 防风 浮小麦 煅龙骨 煅牡蛎 或加桂枝汤益气固表 调和营卫 七 心阳虚衰 证候突然呼吸急促 心悸心慌 烦躁不安 面色苍白 口唇发绀 四肢厥冷 肝脏增大 舌紫暗 苔白 脉细弱而数 治法温补心阳 救逆固脱 方药参附龙牡救逆汤加减 方中人参大补元气 制附子回阳救逆 龙骨 牡蛎潜阳敛汗 白芍 甘草和营护阴 加减气阳虚衰可用独参汤或参附汤少量频服 或用参附针 气阴两竭者 加用生脉注射液 口唇发绀者 加红参 红花活血化瘀 注意 出现本证 应中西医结合抢救治疗 八 邪陷厥阴 证候壮热烦躁 四肢抽搐 神昏谵语 颈项强直 两目上视 舌红绛 指纹青紫 可达命关 或透关射甲 治法平肝熄风 清心开窍 方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 方中羚角 钩藤平肝熄风 茯苓安神定志 白芍 甘草 生地滋阴缓急 牛黄清心丸清热泻火 加减壮热不退者 加石膏 黄芩 栀子清热解毒 四肢抽搐者 加蝉蜕 僵蚕 全蝎熄风止痉 高热神昏者 合紫雪丹清热开窍 神昏痰多者 加胆南星 郁金 天竺黄清热化痰开窍 大便干结者 加大黄清热通腑 六 其他疗法 1 中成药2 外治疗法3 针灸疗法4 拔罐疗法取穴肩胛骨双侧下部 用拔罐法每次5 10分钟 每日1次 用于肺部啰音长期不消者 多用于年长儿 5 西医治疗 1 病因治