医疗(安全)不良事件报告制度与流程.doc

医疗(安全)不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部二级综合医院评审标准（2012版）实施细则，结合患者安全目标，特制定本院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1.级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。2.级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.级事件（隐患事件） 由于及时发现并修正错误，未形成事实。二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）级和级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。 （二）、级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员晋升、评比奖惩。（三）其它特点：1、行业性：是仅限于医院内部与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。3、公开性：医疗安全信息在医院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、医疗安全不良事件分类（按部门）医疗安全（不良）事件；护理安全（不良）时间；感染相关安全（不良）事件；药品安全（不良）事件；器械、设备安全（不良）事件；血液管理不良事件；检查检验不良事件；设施安全（不良）事件；服务及风纪安全（不良）事件；安全不良事件等。4、 医疗安全（不良）事件信息表上报到各职能科室，职能科室进一步分析处理后上报质控办。 医疗安全（不良）事件报医务科；护理安全（不良）事件报护理部；感染相关安全（不良）事件报院感科；药品安全（不良）事件报药剂科；器械、设备安全（不良）事件报器械科；设施安全（不良）事件报总务科；服务及风纪安全（不良）事件报办公室；安全不良事件报保卫科。五、医疗质量安全（不良）事件的上报方法 （一）、级事件主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报医疗质量安全（不良）事件报告表2份，并提交相关职能科室。 （二）、级事件主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写医疗（安全）不良事件报告表2份，并提交相关职能科室，并提出初步的质量改进建议。 （3） 紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报总值班。六、不良事件处理1、当发生不良事件后，当时科室（人）填写书面医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。 （1）一般不良事件要求1-2工作日内以书面形式报告职能科室；（2） 重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告职能部门，由职能部门协调处理。同时在24小时内填写书面报告上报。2 、不良事件要有总结、分析。（1） 科室层面：发生的任何不良事件要及时总结，写出书面调查报告，进行原因分析，提出科室质量与安全改进措施，每月进行总结分析，体现持续改进。（2） 职能科室：接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。每月进行总结、评价、分析、汇总后报质控办。（3） 质控办将接到的不良事件进行汇总，上报医院质量与安全管理委员会讨论，医院质量与安全管理委员会针对不良事件每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。 七、奖惩制度(待定 )1、主动报告医疗质量安全（不良）事件并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予100200元奖励。2、当事人或科室在医疗质量安全（不良）事件（-级）发生后未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予300500元的处罚；由此引发纠纷或事故的（-级）另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、发生医疗质量安全（不良）事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。4、不良事件可直接通过电话5357114或邮报到医务科。可以通过电子病历系统网报卡功能上报。流程;见表。 不良事件上报及处理流程每月总结、评价、分析，资料存档发生医疗安全（不良）事件各科室或个人主动报告医疗不良事件（24/48小时）重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时，口头或电话形式上报相关职能部门一般不良事件以书面形式上报质控科（评审办）各相关职能部门24h内书面科室对每件不良事件及时进行总结，写出书面调查报告，提出整改措施医院质量与安全管理委员会每半年评级总结，提出整改意见、防范措施反馈科室相关职能部门（医疗安全办、医务处、护理部、门诊部、保卫科等）协同处理报分管领导调查核实，提出整改意见报主要院领导每月汇总、分析、评价上报至质控办（评审办）质控办（评审办）每季度汇总、分析，提交医院质量与安全管理委员会反馈各职能科室不良事件的具体内容（1） 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）（2） 治疗，检查或手术后异物留置体内（3） 手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件（4） 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件:呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。（5） 药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、漏用药等。（6） 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（7） 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤（8） 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面（9） 管路事件：管路滑脱，自拔事件（10） 院内感染相关事件：可疑特殊感染事件（11） 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致不良的事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良（12） 医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。（13） 检查、治疗或手术后神经受损（14） 输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相关不良事件（15） 公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件（16） 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件（17） 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件（18） 伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事件（19） 病人不满：病人或家属对工作人员不满（20） 非预期事件：非