（优质课件）LAMA在COPD稳定期中的治疗地位

长效抗胆碱药在COPD稳定期治疗中的地位 1 主要内容 2013GOLD对长效支气管扩张剂的定位长效抗胆碱药的药理作用机制噻托溴铵的临床应用 2 COPD的治疗目标 2013GOLD 减轻症状 降低风险 3 稳定期治疗药物分类 按需或规律使用可预防和减少症状 A级证据 GOLD2013 支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制症状的核心用药 不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素推荐用于FEV1 50 预计值 以及频繁急性加重且长效支气管扩张剂不能很好控制症状 A级证据 2013GOLD 5 1 2 3 4 2013GOLD关于噻托溴铵的描述 6 联合使用作用机制不同的支气管扩张剂 福莫特罗 具有协同作用 提高疗效 降低不良反应 协同作用 提高疗效 2013GOLD关于噻托溴铵联合用药的描述 减少ICS用量 1 COPD2009 6 17 25 2 EurRespirJ2005 26 214 22 3 Chest2008 134 255 62 7 ICS可改善症状 生活质量 减少急性加重不主张单独应用ICS 建议与LABA等联合应用建议用于高风险 肺功能重度下降或急性加重频繁 的患者对肺部和全身炎症的疗效存有争议 在稳定期COPD的治疗中作用局限 2013GOLD关于ICS的描述 8 COPD稳定期药物治疗 推荐首选 备选 或LAMA PDE4抑制剂或LABA PDE4抑制剂 茶碱SABA 或 SAMA羧甲司坦 2013GOLD 9 小结 2 3 10 主要内容 2013GOLD文件对长效支气管舒张剂的定位长效抗胆碱药的药理作用机制噻托溴铵的临床应用 11 12 BarnesPJ 1999 2000 COPD发病机制 包括气道炎症和迷走神经通路 迷走神经通路 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞 肺泡壁受损 肺气肿 气道粘液过度分泌 慢性支气管炎 细胞因子 IL 8 CD8 淋巴细胞 蛋白酶 有害物质 刺激迷走神经 乙酰胆碱释放 平滑肌收缩气道痉挛 气道炎症通路 噻托溴铵 长效抗胆碱药的药理作用机制 M3介导Ach 使支气管收缩 粘液分泌增多 副交感神经节 乙酰胆碱 直接扩张支气管气道平滑肌 烟碱受体 M1 受体 M2 受体 M3 受体 M1起信息传递作用 促进胆碱能神经反射 从而引起支气管收缩 M2抑制乙酰胆碱释放 使支气管舒张 噻托溴铵选择性阻断M1 M3受体 TinaKoumis NewDrug 2005 27 377 392PeterJ Barnes CHEST2000 117 63S 66S 13 主要内容 2013GOLD文件对长效支气管舒张剂的定位长效抗胆碱药的药理作用机制噻托溴铵的临床应用持续改善肺功能 提高运动耐量减轻症状 改善健康生活质量减少急性加重 肺炎风险更低一天一次 使用方便 依从性高降低全因病死率 14 噻托溴铵的临床应用持续改善肺功能提高运动耐量 15 噻托溴铵30min显著改善FEV1 噻托溴铵 n 356 第1天 第8天 第364天 异丙托溴铵 n 179 P 0 05 首次给药30min后 显著改善FEV1 治疗1年 FEV1谷值显著提高 未出现耐受现象 用药后时间 分钟 30 W Vincken EurRespirJ2002 19 209 216 16 治疗4年 噻托溴铵持续改善肺功能 UPLIFT研究n 5993 4年 37个国家 490个中心 P 0 001 DonaldP Tashkin NEnglJMed2008 9 1543 1594 17 对于中国稳定期患者噻托溴铵充分改善肺功能和症状 对11项RCT研究进行meta分析 与异丙托溴铵相比 噻托溴铵充分改善FEV1 平均改善304ml 及症状对于中国稳定期COPD患者 噻托溴铵应为一线用药 Respirology 2009 5 666 674 18 首日用药后 噻托溴铵即提高运动耐受时间 P 0 002 P 0 001 P 0 001 评价方法 增量踏车运动测验 衡定速率踏车运动测验 Chest 2005 128 1168 1178 19 噻托溴铵改善运动耐量 增加步行耐受时间 安慰剂 n 18 噻托溴铵 n 18 1天后21天后 耐受时间 S 150100500 50 P 0 017 P 0 05 运动耐受时间 S 天数 噻托溴铵 n 96 安慰剂 n 91 评价方法 耐力穿梭步行测试 最大增量穿梭步行测试 增量踏车运动测试 恒定速率增量踏车运动测试 EurRespirJ201239 265 271 EurRespirJ2004 23 832 840 20 噻托溴铵的临床应用减轻症状改善健康生活质量 21 SGRQ改善大于4分比例 SGRQ评分 异丙托溴铵 噻托溴铵 P 0 001 P 0 05 治疗天数 治疗天数 噻托溴铵显著改善SGRQ评分 n 553 双盲双模拟RCT 异丙托溴铵 噻托溴铵 EurRespirJ201239 265 271 22 治疗4年 噻托溴铵改善不同吸烟状况患者的症状与活动能力 其它治疗方案 安慰剂或合并除抗胆碱药外其它常用支气管扩张剂 Tashkin NEnglJMed2008 9 1543 1594 23 2项安慰剂对照RCT 观察期1年 n 921 P 0 001 对不同加重频率患者噻托溴铵显著改善SGRQ总分 IntJChronObstructPulmonDis 2009 4245 251 24 噻托溴铵的临床应用降低急性加重风险肺炎风险更低减少全身激素及抗生素使用 25 持续使用噻托溴铵 显著降低急性加重风险 延缓首次急性加重中位时间3 4个月减少12 急性加重次数 延缓首次急性加重中位时间5 6个月减少20 急性加重次数 Lancet 2009Oct3 374 9696 1171 8 26 噻托溴铵对比其它长效支气管扩张剂 噻托溴铵 POET COPD 研究 INSPIRE COPD 研究 Contentstext 1年 n 7376双模拟RCT多国 多中心中重度COPD患者 2年 n 1323双模拟RCT多国多中心 对比沙美特罗 对比沙美特罗氟替卡松 27 噻托溴铵急性加重风险降低17 POET COPD 研究 P 0 001 沙美特罗 噻托溴铵 P 0 001 急性加重 急性加重住院 NEnglJMed 2011 364 1093 103 28 噻托溴铵延迟首次急性加重时间POET COPD 研究 42天 NEnglJMed 2011 364 1093 103 29 时间 周 肺炎发生率 噻托溴铵肺炎发生率低INSPIRE 研究 沙美特罗氟替卡松 噻托溴铵 P 0 01 Chest 2011 139 505 512 30 ICS使肺炎风险最高增加2 25倍 随访7年的对比研究各种ICS剂量均转化为等剂量的氟替卡松 Meta分析的11项研究各种ICS剂量均转化为等剂量的倍氯米松 31 噻托溴铵减少急性加重全身激素和抗生素使用 全身激素合用抗生素 全身使用激素 使用抗生素 P 0 001 噻托溴铵 沙美特罗氟替卡松 P 0 028 P 0 004 NEnglJMed 2011 364 1093 103 AmJTespirCritCareMed 2008 177 19 26 32 噻托溴铵的临床应用一天一次 使用方便依从性高 33 依从性直接影响治疗效果 老年患者由于罹患残疾或认知不足 会影响对药物的依从性药物特征 剂量 配方等 及患者的特点影响COPD治疗的依从性长期用药的负担主要在于药效和经济方面 PostgraduateMdeicine2010 122 5 150 164JClin2012 90 3 59 62 34 噻托溴铵依从性最高 P 0 0001 回顾性分析 n 31368 CanRespirJ 2007 14 1 25 29 35 噻托溴铵的临床应用降低心血管事件风险降低全因病死率 36 噻托溴铵降低致死性心血管事件风险 心血管死亡事件累积频率 安慰剂组 n 8699 噻托溴铵组 n 10846 Rateratio 0 77 95 Cl 0 60 0 98 致死性心血管事件降低23 发生首次事件的时间 月 BartolomeCelli etal Chest2010 137 20 30 P值有统计学意义 为期4年随机双盲对照的回顾性研究 旨在评估噻托溴铵临床长期使用的心血管安全性 37 JournalofCOPD COPD 9 1 8 2012 38 噻托溴铵降低全因病死率 安慰剂 n 407 噻托溴铵 n 403 UPLIFT研究 为期4年 涉及37个国家5993名COPD患者 随机双盲的大型临床研究 天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效 P