2医疗核心制度.doc

（12项医疗核心制度是：首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制（疑难危重病例讨论制和会诊制度）、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制、手术分级管理制、分级护理制、值班交接班制、病历书写与管理制（病历书写基本规范和病房病案管理制度）、处方书写与管理制、病人知情同意制）一、首诊负责制度一、凡第一次接诊患者的科室或医师为首诊科室或首诊医师。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。首诊医师发现涉及他科的或确系他科诊治范围的病人时，应在询问病史，进行体检的同时写好病历，并进行必要的紧急处置，然后才能请有关科室会诊或转科。二、凡遇多发伤或诊断未明的病人，首诊医师应承担主要诊治责任，并请有关科室会诊。如病人确需转科，且病情允许时，由首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务部汇报，落实好接收医院后方可转院。首诊科室医师应写好转院病历，并由医护人员陪送，以免途中发生意外。转院一定要掌握好指征，只有在本院无诊治条件或病情急需住院，而本院又无床位时，若病情允许，才可考虑转院。三、平诊病人就诊，如首诊医师发现不是本科疾病，接诊医师应在询问病史，进行体检的同时写好病历，将挂号票交还病人并介绍到相应科室，不重新挂号。二、三级医师查房制度一、三级医师查房的基本要求：(一)各临床科室组织认真学习并领会执行河北医疗机构三级医师查房的管理规范，把河北医疗机构三级医师查房的管理规范制成小册发给每位医师，便于携带及记忆。(二)严格按要求执行主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。(三)科内示范性大查房每月不少于2次，由科主任自行安排查房时间，科内的教学秘书做好查房记录。(四)由医务部组织安排业务副院长每月1次对各临床科室轮流进行示范性大查房，由大内、外科秘书跟随查房并做好查房记录。二、三级医师查房的要求(一)主任(副主任)医师查房 应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。1、背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。2、查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。3、问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。4、讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。5、解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。(二)主治医师(经治医师组组长)查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。1、验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2、查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3、问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4、讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例、特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5、定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。(三)住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记程序进行，并达到以下标准要求。 1、检：对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查)；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效桌。2、察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状；情绪变化、心理状况，睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。3、问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目：及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。 4、听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。5、记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，一周内至少有一次查房记录；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行)。三、查房纪律及要求：(一)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(二)主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 (三)按规定时间查房，不得迟到、早退。(四)查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(五)参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。(六)查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。三、疑难危重病例会诊与讨论制（疑难危重病例讨论制和会诊制度）1、疑难病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重的病例均应组织会诊讨论。二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由主治医师查房后仍未能解决问题的病例。三、科内讨论由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论内容应包括：目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转科（或转院）、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；做好讨论的书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。五、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。六、全院疑难病例讨论时，科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以作讨论前准备。主管医师必须事先做好准备，报告相关病历，并由主治医师、科室主任进行补充。参加会诊的人员必须按时参加会诊，并详细地询问病史和体格检查，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。主管医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。 2、会诊制度会诊是为了解决疑难、危、重患者的诊断和治疗，能够集思广益，及时确诊，制定有效的治疗方案；也是提高和培养医务人员业务能力的手段之一。为了规范医院会诊制度，以期提高医疗质量、防范医疗风险、减少医疗纠纷，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定等有关法律、法规，结合我院实际，制定本制度。 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊：门诊同一患者同一疾病连续三次由同一医师诊治，诊断不明或疗效不佳者；住院患者经科内医疗组讨论和科主任查房认为不能解决的疑难病例或需要它科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。 二、会诊工作实行科主任负责制和对口专科会诊制度，必要时可实行点名会诊制度。 三、院内会诊必须由主治以上的专科医师担任，院外会诊原则上由副高以上专科医师担任。值班期间的急会诊可由有我院处方权的住院医师、进修医师进行会诊。 四、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。 五、申请会诊的科室必须认真填写会诊单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单。 六、各科室必须设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。 七、主管医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。八、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。院内、院外集体会诊时，主管医师必须详细记录，记录经综合归纳后载入病历。 九、会诊医师在会诊中遇到不能自行解决的问题，应及时向上级医师报告，不得敷衍了事，草率处理。 十、为保证会诊工作的落实，各科室应指定专人负责院内、外会诊工作。 十一、提出点名会诊的科室，在送申请单前必须确定被点名者是否在岗工作，以免延误会诊。被邀科室接到点名会诊时，应及时将会诊单交给被点名者，如被点名者不在岗时，被邀科室应及时通知申请科室，必要时按普通会诊办理，邀请科室不得拒绝。 十二、负责会诊工作的医师必须认真负责，坚守岗位，因事离开医院时，必须向科室报告，经科主任或医疗副主任同意并指定他人代班后方可离院。 十三、被邀请会诊的科室或人员必须在规定时间内完成会诊，如应邀科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀请科室联系，必要时向医务科报告。各类会诊时限如下：普通会诊48小时内完成；急会诊随请随到。周六、周日及节假日期间会诊人员均应按上述时限和要求完成会诊任务。 十四、特殊情况下，科主任、医务科或医务部值班人员、医务部及院领导有权直接指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。 十五、邀请院外专家来院会诊或赴院外会诊必须经科室领导和医务科（上班时间）或总值班（非上班时间）审批同意。因情况紧急，会诊前不能到医务科办理审批手续的，可先向科室领导报告，再于会诊后两天内到医务科补办有关手续。 十六、各科室必须严格执行有关规定，如有违规，经查实后依据我院处罚条例处罚。如由此而造成差错和医疗事故，按医疗事故和差错处罚条例(试行)、执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定处理。 十七、各类会诊程序及有关要求如下：(一)院内会诊 1、科内会诊 主治以上的医师提出，科主任或被指定人员负责组织和落实。2、科间普通会诊 主治以上的医师提出申请。主管医师填写会诊申请单，主治以上医师签名同意后，将申请单送至有关专科。应邀专科负责会诊的医师在48小时内前往会诊。 3、科间急会诊 主治以上或值班医师(非上班时间)提出申请。 主管医师或值班医师负责填写会诊单，并在会诊单上写上“急”字，经主治以上或值班医师医师签名同意后，将申请单送至有关专科；会诊单上应注明邀请时间（要求记录时间到分钟）。 应邀专科负责会诊的医师或值班医师必须及时前往会诊，并在会诊单上注明到场时间及完成会诊时间（要求记录时间到分钟）。 情况紧急时，可先通过电话或口头提出邀请，会诊结束后再补会诊单。应邀科室接到电话或口头邀请时，负责会诊的医师必须立即前往会诊。如果应邀科室的医师在10分钟内未到现场，由此造成的一切责任(包括刑事责任)由当事人承担。 4、院内大会诊 科主任提出，医务科审批。 会诊时间及参加会诊的人员名单由科室与医务科协商确定。 医务科负责与有关科室联系，邀请科室负责将患者的病情介绍送至被邀科室。 会诊主持由申请科室的主任担任，重大会诊由医疗副院长或院长担任。医务部将根据需要派人参加。 (二)院外会诊 凡外出会诊的医师均应到医务部领取“柳州市工人医院医师应邀会诊出诊单”，非上班时间的急会诊则应在会诊的第二天到医务部补办手续。 1、应邀赴院外会诊邀请医院持介绍信和会诊单或将会诊单传真到我院医务科办理登记。医务科根据要求批准后，及时通知被邀科室的会诊医师，并负责落实接送医师的办法。如情况紧急，邀请医院可以直接与我院医务科或总值班联系，医务科或总值班负责登记并与邀请医院落实接送医师的办法，同时尽快通知会诊医师。会诊医师会诊完后，将到医务科补办理相关手续。医师未经过医务科或总值班同意，不得私自外出会诊。有下列情况的，医务科或总值班不得批准外出会诊a.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；b.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；c.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；d.省级卫生行政部门规定的其他情形。 2、邀请院外会诊 科室应严格掌握会诊指征并征得患者或家属签字同意，由主管医师写会诊单，科室主任签字后，到医务科批准；由医务科与受邀医院的医务科联系同意后，科室才能与专家联系会诊事宜（包括会诊时间及来院方式），并负责接待来诊专家。如情况紧急，会诊前不能到医务科办理审批手续的，可先电话通知医务科或总值班，得到批准后才能请会诊。会诊费用应按照物价部门规定的费用支付，可先由科室支付，然后将费用打入住院费中，由病人自费。不得擅自将会诊费用提高，不允许病人或家属直接将会诊费交给会诊专家。会诊专家必须提供其执业证复印件留医务科备案。科室不得未经过我院医务科及被邀专家医院的医务科批准，私自邀请外院专家会诊。四、术前讨论制度一、对重大、疑难危重、重要器官摘除及新开展的手术、估计预后不良或致残手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；术前准备情况、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、手术分级管理制度为了确保我院手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，参照有关资料，制定本制度。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：本制度所指手术包括外科手术、介入性诊治手术和其他对人体可能造成直接损伤的外科手术（微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中）。具体手术种类目录附后。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。正常手术(一)甲类手术：由副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。(二)乙类手术：由高年资主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。(三)丙类手术：由主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。(四)丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（口腔科拔牙术、门诊手术除外）特殊手术凡属下列情况之一者的可视作特殊手术：(一)甲、乙类涉外手术；(二)被手术者系特殊保健对象；(三)可导致毁容的甲、乙类手术或致残的；(四)已涉及司法纠纷的；(五)同一病人24小时内需再次手术的；或同一患者因并发症需要再次手术的；(六)变性手术；(七)邀请院外医师来院参加手术的；(八)器官移植手术；(九)首次开展的手术。以上手术，须科内讨论，并填写重大手术审批表，科主任签字报医务科审核，由医务科长或业务院长审批。五、急诊手术：在急诊或紧急情况下，为抢救伤病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，需承担高于其级别手术时应及时向上级医师请示同时向医务科或总值班汇报，不得延误抢救时机，术毕两天内补办书面手续。六、分级护理工作制度一、危重病人护理（一）严密观察病情变化，并班班交接。（二）稳定病人情绪，根据医嘱安置病人于抢救室、监护室或单人病房，室内温、湿度适宜。（三）准备抢救药械，用物定期更换、消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即协助医师抢救，并做好抢救后记录及物品的处理工作。（四）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（五）按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。（六）按要求书写危重病人护理记录。（七）做好基础护理和生活护理，保持“六洁”（口腔清洁、头发清洁、皮肤清洁、会阴部清洁、床单位清洁、衣裤清洁）。（八）了解病人的心理，根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。二、一级护理（一）随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标，正确落实各项治疗护理措施，做到服药到口，认真按要求填写各项护理记录。（二）按医嘱备好急救药械。（三）预防各种护理并发症。（四）做好晨晚间护理，保持床单位清洁、干燥、平整、无异味。（五）生活上给予周密照顾，满足病人的合理需要。（六）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。三、二级护理（一）定期观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应，并做好护理记录。（二）根据医嘱及病情指导病人适度活动。（三）正确执行医嘱，发药到手。（四）生活上给予必要的协助。（五）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。四、三级护理（一）注意观察病情变化，做好护理记录。（二）正确执行医嘱。（三）指导病人的饮食及休息。（四）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。附：分级护理内容级护理：病情危重需绝对卧床者特大手术七天内各种大手术1-3天内 昏迷、休克、肾衰、惊厥等患者生活不能自理。其中一项符合标准均列入级护理：病重期急性症状消失者大手术后病情稳定但生活还不能自理者年老体弱或慢性病患者不宜过多活动者普通手术后或轻型子痫患者级护理：一般慢性病轻症术前准备患者及正常孕妇各种疾病及术后恢复期患者 能下床活动生活自理者七、死亡病例讨论制度一、为提高医疗质量，凡死亡病例，一般应在死后一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应及时讨论。二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集科内所有医护人员对死亡病例进行讨论、分析，内容包括：最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训、主持人的总结发言。三、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于四周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。四、死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，将各种检查结果汇总，并在讨论会上向参加人员就病例作简单扼要的报告。五、经治医师应及时做好记录，并讨论情况记入病历。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。八、查对制度一、临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。(二)医嘱必须签全名；处理临时医嘱时要记录处理时间，若有疑问必须问清楚后方可执行。(三)执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。(四)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(五)给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(六)输血时要严格三查八对制度确保输血安全：三查即查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对即对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果血液种类及剂量。每次输血前应有两人查对，执行者及查对者须签全名在配血单上，无误后方可输入，并随时注意观察。(七)消毒供应室在收点器械时，查品名、数量、质量、清洁处置情况；准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、灭菌日期、有效期、责任者及核对者签名、包外化学指示胶带、包内生物指示卡；发无菌包时，查对名称、灭菌日期、有效期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。二、手术室(一)接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。(四)手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。(五)检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内灭菌指示卡是否符合要求，器械是否齐全完好。三、药房 (一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科(一)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对单位。七、放射科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（包括B超、核医学科、心电图等）(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；(三)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、医师值班、交接班制度一、临床各科室必须实行24小时值班制度，以保证诊疗工作不间断地进行。二、为保证医疗质量，各科（专科）必须设立一值、二值，必要时可设置三值。一值由有执业资格的住院医师、进修医师担任；二值由本院主治以上的医师担任；三值由本院副高职称以上的医师担任。未获得执业医师资格和注册的住院医师、进修医师不得单独值班。三、值班人员应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作；坚守岗位，履行职责，密切观察和掌握病员病情和变化，保证诊断、治疗工作持续地进行。一值必须在值班室留宿，不得擅自离岗；一值应当知道当天二值的联系方式；二值、三值可离开病房，但必须保持电讯畅通，做到随叫随到。四、值班医师全面负责所属病区各项临时性医疗和管理工作，如住院病员临时情况的处理，新入院病员的检查、急救或常规处理、入院记录或首次病程记录的书写；完成上一班交待的各项临时医嘱和有关医疗工作。五、对危重、术后等病员，值班医师必须密切观察病情、认真处理有关情况、及时将病情及处理情况向家属交代并及时、客观、真实、完整地将有关情况记录在病情记录和交班本上。值班医师如遇到不能自行解决的困难和问题时，应及时请示上级医师。如遇重大问题必须向科主任和医疗主管部门报告。六、值班医师在交班前和接班后应巡视病员，认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。交班时必须认真、详细交待重点病员病情变化、重要的处理和新入院病员情况，危重、术后病员必须床前交班。十、病历书写与管理制（病历书写基本规范和病房病案管理制度）1、病历书写基本规范（试行）卫医发【2002】190号第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。 第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十三条 病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期