脊柱肿瘤护理常规.doc

脊柱肿瘤护理常规一 、专科评估1、术前评估心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、饮食、排泄、 睡眠等情况。专科评估：疼痛、脊髓压迫(感觉异常、四肢肌张力、肌力活动感觉情况，会阴部感觉、二便自控能力，严重时截瘫)。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况既往史、近期手术史、肿瘤病史、目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等)目前有无皮肤局部感染灶、有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等家庭支持情况，是否需要病情保密；患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧等。安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。2、术后评估手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液 体（血）、镇痛泵等。特殊评估：胸椎肿瘤术后a、胸腔引流管固定情况，是否通畅，引流液的量、颜色及性状。b、有无皮下气肿形成。c、手术节段平面以下感觉运动情况，并与术前作比较。d、颈椎肿瘤术后颈托固定情况。e、患者的活动能力，四肢感觉运动情况，并与术前比较。f、切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情况等。g、说话语调有无改变，有无嘶哑、喝水有无呛咳。h、腰椎肿瘤术后-患者的活动能力：观察下肢感觉运动情况，并与术前作比较。 i、切口疼痛、下肢放射痛情况等。j、腰椎前路手术后观察腹部体征、肠鸣音、排气排便时间等。重点评估：切口敷料、引流管通畅及引流液的量、颜色、性状，切口愈合情况。营养状况：患者有无贫血、低蛋白血症及进食情况。患者心理状态：有无恐惧、焦虑、失眠情况 。两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况及痰的量、颜色、性状等。对活动的注意事项了解程度及配合情况。留置导尿，尿液的量、颜色、性状；拔出尿管后排尿的情况。用药情况，药物的作用及副作用。安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。二 、术前护理1、体位与活动 ：尽量卧床或绝对卧床，减少病理性骨折。颈椎肿瘤患者戴颈围，减少颈部活动。轴线翻身；搬运时保持患者身体不扭曲。2、饮食 ：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。3、心理支持： 保持良好的心态，正确对待疾病。对了解自己病情的患者加强肿瘤知识的宣教，树立战胜疾病的信心。对不知情的患者根据情况必要时对病情保密。4、呼吸道护理 ：劝服戒烟戒酒，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽，预防感冒。5、疼痛护理 ：评估疼痛，密切观察，指导使用放松疗法、转移注意力等减轻疼痛的方法，必要时尽早给药，观察止痛效果。有效控制疼痛，保证足够的睡眠。6、安全护理 患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。7、肿瘤局部护理 ： 肿瘤局部不能用力按摩、挤压、热敷理疗或自行外敷药。8、排便护理 ： 截瘫患者排尿障碍予留置导尿，注意预防尿路感染。如有便秘，可使用开塞露纳肛。大便失禁，注意保护肛周皮肤清洁、干燥。9、做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查。10、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。三 、术后护理1、体位与活动 ：平卧位，每2小时轴线翻身。颈椎手术戴好颈托，注意颈部制动，确保头颈肩一直线。术后早期进行四肢的主动或被动功能锻炼。颈椎肿瘤术后须戴颈托下床活动；胸腰椎术后下床活动须戴腰围，具体时间遵医嘱。2、饮食 ：术后6小时可进流质，逐步过渡到普食，多饮水、多吃水果、蔬菜，高蛋白饮食；避免高脂、辛辣饮食。3、心理支持： 创造安静舒适的休息环境，消除顾虑，争取家属、亲友、同事的配合，鼓励患者面对现实，增强治疗康复的信心。4、呼吸道管理： 监测氧饱和度，听诊双肺呼吸音 选择合适的吸氧方式，一般予鼻导管吸氧24L分，若氧饱和度95改面罩8-10L分。 常规雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困难者，必要时吸痰。 颈椎手术床边备气切包，必要时备吸痰装置。 经胸入路的患者术后进行呼吸功能锻炼。 如有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常及时通知医生。5、疼痛护理 ：评估疼痛，密切观察，针对引起疼痛的原因，给与相应处理。对肿瘤压迫引起的疼痛，按三阶梯止痛给药；咽痛给与雾化吸入，鼓励多饮水， 其余措施同术前疼痛护理6、切口护理 ： 保持切口敷料干燥，引流通畅，观察引流液量、颜色、性状及切口愈合情况。 观察切口周围及颈部有无肿胀或软组织张力增大，如患者同时伴有呼吸困难，应马上通知医生，协助医生做好切口敞开引流的准备，避免血肿压迫气管引起窒息。7、胸管护理： 妥善固定，定时挤压，每班观察水柱波动情况。 观察胸腔引流液量、颜色、性状，注意有无大量气泡溢出。 管周有无皮下气肿及敷料有无渗液。 拔管后若出现胸闷、气促、大量皮下气肿、拔管处敷料渗液较多及时报告医生。8、导尿管的护理 ：观察尿液的量、颜色及性状。 间歇夹尿管，训练反射膀胱或自动膀胱，尽早拔除尿管，预防泌尿系感染。 每天定时会阴护理。9、观察药物的作用及副作用 ： 观察激素的副作用(如水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，同时要预防口腔真菌感染。10、并发症的观察与处理 ：观察有无肺不张、喉头水肿、窒息、出血、脊髓神经损伤、脑脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、内固定松动、移植骨块滑脱、压疮、便秘、下肢挛缩畸形、骨质疏松等并发症。11、下肢静脉血栓：鼓励患者主动活动肢体，定时更换卧位，被动按摩患者肢体肌肉，促进局部血液循环。四、 健康教育1、体位与活动：术后卧床期间加强四肢各关节的主被动活动，休息时放置于功能位，防止关节挛缩畸形。 指导患者进行各种力所能及的功能锻炼，最大限度提高患者生活自理能力。轴线翻身，颈部术后使用颈托固定制动，胸腰椎术后患者腰围固定，一般均为3个月，具体时间视复查情况决定是否继续固定制动。2、饮食 ：鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，避免高脂、辛辣饮食。3、心理支持