护理病历管理中的基本要求.doc

河南天佑中医院护理病历管理中的基本要求 一、护理记录的书写格式 1.时间：以24小时制表示。 2.格式： 2.1 一般护理记录，首行空二个字的位置书写。 2.2 危重患者护理记录首次记录的首行空2格，以后的记录均顶格书写。 2.3 签名在书写结束同行。 3.页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。 4.各班护士签字，不许盖章。 二、书写人员要求 1.须为正式注册护士。 2.风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。 三、修改方法 1.在错字或修改处划同色双横线。 2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.每页修改如超过三处，应重新书写。 四、关于审查 1.上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任。 2.修改时，在错字上划红色双横线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。 五、病案保存 出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。 六、护士长查房记录 只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。 七、连续护理记录 应是患者病情的动态变化。 1.体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。 2.有引流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。 3.留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。 八、健康教育记录记录内容应明确 今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。进行药物指导时应具体说明是什么药物及特殊 用药。给患者做心理护理时，要说明患者的心理是何种状态。 九、患者转床记录 1.应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上，在其后书写新的床号。 2.在护理记录中注明转床时间。 3.更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。 十、病历书写的质量标准 1.客观、真实、准确、及时、完整； 2.能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程； 3.反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。 十一、病历书写用笔要求 用蓝黑墨水笔或中性笔书写。 十二、病历书写的文字要求应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。十三、病历书写板面及语言要求 1.文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点正确； 2.书写过程中出现错字时，应当用原笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。 3.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 十四、对书写责任者签名的要求 由书写的相应医护人员签名，实习医护人员、试用期医护人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 十五、上级医务人员修改病历的要求 1.上级医护人员有审查、修改下级医护人员书写病历的责任； 2.修改时，应当用红墨水笔或中性笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。 十六、关于告知、签署意书的要求 1.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书； 2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 3.患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 十七、特殊情况的处理 1.凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面划蓝“（）”。试敏结果由操作者等二人判定，用红色“ +、”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者操作者。 2.每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。 3.病情观察的内容 3.1 患者或家属主诉的患者的不适感觉； 3.2 观察到、检查到的患者的病情变化； 3.3 各种疾病的初期症状、合并症； 3.4 各器官功能障碍的症状。 4.危重患者护理记录单记录频次 4.1 生命体征出现变化时，要随时记录。 4.2 有监测医嘱的，按医嘱要求的时限记录； 4.3 如病情平稳，可延长记录时间。v 5.如遇不便于向患者直接告知的情况，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，如以上情况不进行，由患者法定代理人签署同意书。 6.护理交班报告的书写要求 6.1 日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写； 6.2 填全楣栏各项（原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数），报告人要签全名； 6.3 顺