章-骨折病人的护理.ppt

1 第一节概述 2 课堂目标 掌握骨折的临床表现 护理诊断 护理措施 熟悉骨折的定义 处理原则 了解1 骨折的原因及分类 2 骨折的愈合过程及其影响因素 3 骨的解剖结构 含大量脂肪组织 破骨细胞 骨折概述 4 一 骨折的定义 病因 1 定义骨的完整性和连续性中断 2 病因创伤骨骼疾病 病理性骨折 直接暴力 暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折 间接暴力 暴力通过传导 杠杆 旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位发生骨折 积累性劳损 慢性损伤所致 如远距离行军本章重点讲解创伤性骨折 5 二 骨折分类 1 根据骨折程度与形态 不完全性骨折 骨的完整性和连续性部分中断 如 裂缝骨折 青枝骨折 完全性骨折 横形 斜形 螺旋 粉碎 嵌插 压缩 凹陷 骨骺分离 骨折概述 6 二 骨折分类 2 根据骨折处是否与外界相通 开放性骨折 骨折处的皮肤或黏膜破裂 骨折端直接或间接与外界相通 闭合性骨折 3 根据骨折稳定程度 稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折 如 青枝骨折 裂缝骨折 嵌插骨折 压缩性骨折等 不稳定性骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎性骨折等 骨折概述 7 三 骨折移位的机理与类型 1 机理骨折端因受暴力的作用肌肉的牵拉下肢本身重力的牵拉不适当的搬运与手法整复2 类型 常见的移位有5种类型 成角移位 根据顶角的方向可分为 向前后内外成角 侧方移位 可分为 向前 后 内 外侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位 骨折概述 8 1 血肿炎症机化期2 原始骨痂形成期3 骨板形成塑型期 四 骨折愈合 一 骨折愈合过程骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程 根据组织学和细胞学的变化可分为三期 骨折概述 骨折概述 9 1 血肿炎症机化期 2周内完成 1 骨折后血肿形成 2 血肿逐渐机化 损伤可致部分软组织和骨组织坏死 在骨折处形成无菌性炎症反应 炎性细胞逐渐清除血凝块 坏死组织和死骨 使血肿逐渐形成肉芽组织 肉芽组织逐渐转化为纤维组织连接骨折两端 称为纤维连结 同时骨外膜和骨内膜内的成骨细胞增生活跃 在内 外膜处形成与骨干平行的梭形的骨样组织 以上过程2周内完成 骨折概述 10 一 骨折愈合过程 1 2 1 血肿炎症机化期 骨折概述 11 2 原始骨痂形成期 4 8周 1 内 外骨痂的形成 骨样组织因成骨细胞的大量增殖并分泌骨基质而逐渐骨化 形成新骨 在骨内膜的新骨叫内骨痂 在骨外膜的新骨叫外骨痂 2 连接骨痂的形成 充填于骨折断端的纤维连接逐渐转化为软骨组织 软骨组织经钙化而形成骨痂连接 3 原始骨痂的形成 桥梁骨痂 内 外骨痂和连接骨痂形成原始骨痂 骨折概述 12 2 原始骨痂形成期 4 8周 骨折概述 4 临床愈合 原始骨痂不断钙化加强 当足以达到抵抗肌肉的收缩力 剪力 和旋转力的时候 说明已达到临床愈合 一般需4 8周 此时的x线显示 梭形骨痂阴影 13 3 骨板形成塑形期 8 12周 1 板层骨形成 原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗 其排列逐渐规则和致密 形成板层骨 使骨折断端形成坚强的骨性连接 2 塑形 随着肢体的负重 板层骨增多 此时的破骨细胞 吸收和清除过多的骨痂 使骨髓腔重新贯通 骨折处恢复正常的骨性结构 在组织学和放射学上不留痕迹 骨折愈合可分为一期愈合 直接愈合 和二期愈合 间接愈合 临床上二期愈合多见 以上是二期愈合的生物学过程 骨折概述 14 二 骨折临床愈合标准 1 局部无压痛及纵向扣击痛 2 局部无反常活动 3 X线片显示骨折线模糊 有连续性骨痂通过骨折线4 外固定解除后 上肢能向前平举1Kg重量达1分钟 下肢不扶拐平地连续步行3分钟 不少于30步 5 连续观察两周骨折处不变形 以上5条标准都能达到 方可确诊临床愈合 骨折概述 15 三 影响骨折愈合的因素 1 全身因素 1 年龄 2 健康状况2 局部因素 1 骨折部位血液供应 2 骨折类型和数量 3 软组织损伤程度 4 软组织嵌入 5 感染 3 治疗方法的影响 1 反复多次的手法复位 2 切开复位时软组织和骨膜剥离过多 3 开放性骨折 清创时摘除碎骨片过多 4 牵引过度 5 骨折固定不牢靠 6 过早和不恰当的锻炼 骨折概述 骨折概述 16 五 骨折的临床表现 一 全身表现 1 休克 2 体温异常 二 局部表现 1 一般表现 2 特有体征 三 骨折的并发症 1 早期并发症 2 晚期并发症 17 五 骨折的临床表现 1 休克常见于多发性骨折骨盆骨折股骨干骨折严重的开放性骨折2 体温异常一般情况下体温正常吸收热 38 高热应考虑感染可能 一 全身表现 骨折概述 骨折概述 18 二 局部表现1 一般表现 1 疼痛和压痛 骨折处疼痛 移动患肢时疼痛加剧 伴明显压痛2 肿胀和瘀斑 严重时出现张力性水泡和皮下瘀斑 血红蛋白的分解 可呈紫色 青色或黄色 3 功能障碍 局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍 如为完全性骨折 可使受伤肢体完全丧失活动能力 骨折概述 骨折概述 19 二 局部表现 2 特有体征 1 畸形 骨折远端移位可使患肢缩短 成角或旋转畸形 2 反常活动 骨折部位出现类似于关节部位的活动 3 骨擦音和骨擦感 骨折断端相互摩摖时 可产生骨擦音和骨擦感 具有以上三种特有体征之一者 即可诊断为骨折 但三者都不出现也不能排除骨折 如 裂缝骨折 嵌插骨折 应常规进行x线检查以便确诊 骨折概述 20 三 骨折的并发症 休克 多见于严重创伤 骨折所致的大出血 重要脏器损伤等 脂肪栓塞综合征 重要内脏损伤 重要周围组织损伤 如血管 神经 脊髓等损伤 骨筋膜室综合征 1 早期并发症 骨折概述 骨折概述 21 脂肪栓塞综合征 概念 骨折部位的骨髓组织被破坏 血肿张力过大 迫使骨髓腔内的脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环 引起肺 脑 肾等部位的栓塞 成人多见 多发生于粗大的骨干骨折 多发生于骨折后的48小时内 典型表现为 进行性呼吸困难 发绀 广泛性肺实变 烦躁不安 意识障碍甚至死亡 骨折概述 22 肝 脾破裂 是由于严重的下胸壁损伤所致 肺损伤 肋骨骨折所致 肾挫裂伤 膀胱和尿道损伤 骨盆骨折所致 直肠损伤 由骶骨骨折所致 重要内脏损伤 骨折概述 23 骨筋膜室综合征 发生部位 多见于小腿和前臂的掌侧和背侧 病因 病生 内部因素为 骨折处的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容积增加 外部因素为 包扎过紧 局部压迫使室内容积减小 当室内压力达到一定程度 前臂65mmHg小腿55mmHg 供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血 水肿 缺血的恶性循环 骨折概述 骨折概述 24 骨筋膜室综合征临床表现 早期 患肢持续性剧烈疼痛 进行性加剧 继而麻木 皮肤苍白 肢体活动障碍 手指和足趾屈曲 被动活动时疼痛 晚期 当肌肉广泛坏死后 体温升高 脉搏加快 血压下降 神经功能丧失 疼痛消失 骨折概述 骨折概述 25 骨筋膜室综合征之转归 濒临缺血性肌痉挛缺血早期 及时处理恢复血液供应后 可不发生或仅发生小量肌肉坏死 不影响肢体功能缺血性肌痉挛缺血时间较长 恢复血液供应后 大部分肌肉发生不可逆性坏死 形成挛缩畸形 严重影响患肢功能 坏疽广泛 长时间 完全缺血 导致无法修复的肌肉坏疽 常需截肢 如果大量毒素进入血循环 还可导致休克 感染或急性肾衰竭致病人死亡 骨折概述 26 三 骨折的并发症 2 晚期并发症 1 坠积性肺炎 年老 体弱 伴有慢性病者多见 2 压疮 原因 常见部位 截瘫病人更应注意 3 下肢深静脉血栓形成 多见于下肢和骨盆骨折的病人 肢体制动和创伤致血液的高凝状态等 4 感染 多见于开放性骨折 严重时可发生化脓性骨髓炎 5 缺血性骨坏死 骨折段的血液供应被破坏 导致该骨折段缺血坏死 如股骨颈骨折 骨折概述 27 2 晚期并发症 6 缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一 是骨筋膜室综合征的严重后果 常见原因 骨折处理不当 特别是外固定过紧 骨折和软组织严重损伤直接引起 难以治疗 可形成爪形手 7 急性骨萎缩 是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松 好发于手 足骨折后 典型症状是 疼痛和血管舒缩紊乱 疼痛 局部有烧灼感 随邻近关节的活动而加重 伴有关节僵硬 骨折概述 28 2 晚期并发症 血管舒缩紊乱 骨折早期皮温升高 水肿 汗毛和指甲生长加快 随之皮温降低 多汗 皮肤光滑 汗毛脱落 手足肿胀 僵硬 寒冷 青紫等8 关节僵硬 是骨折和关节损伤中最常见的并发症 原因 由于患肢制动导致静脉和淋巴回流不畅 关节囊和周围肌肉挛缩 关节发生纤维粘连 导致关节活动障碍 骨折概述 29 2 晚期并发症 9 损伤性骨化 骨化性肌炎 损伤性骨化 是指因创伤引起关节及其周围组织钙化或骨化 严重影响关节的功能 机理 关节损伤或关节附近骨折时 广泛的骨膜剥离和血肿形成 较大的血肿在关节附近经过机化钙化骨化 影响关节的活动功能 多见于 肘关节 如关节脱位后反复暴力复位 关节邻近骨折及严重关节扭伤等 10 创伤性关节炎 关节内损伤后若未能准确复位 骨折愈合后关节面不平整 活动时引起关节疼痛 多见于 膝关节 踝关节等负重关节 骨折概述 30 影像学检查X线摄片包括正 侧位及邻近关节 可显示骨折部位 形态 类别及有无移位等 CT和MRI 适用于椎体骨折和颅底骨折 骨扫描 有助于确定骨折性质和并发症 实验室检查血常规 了解贫血和有无感染 血钙 血磷检查 在骨折愈合阶段 常增高 尿常规 脂肪栓塞综合征时 尿液中可出现脂肪球 六 辅助检查 骨折概述 骨折概述 31 七 处理原则 一 现场急救 骨折合并有严重创伤时 不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查 及时处理危及生命的情况 保护患肢并迅速转运 骨折概述 骨折概述 32 七 处理原则 1 复位 复位的概念 是将移位的骨折端 恢复正常或接近正常的解剖关系 重建骨的支架作用 是骨折固定和康复治疗的基础 复位标准 包括解剖复位和功能复位 二 临床处理处理原则包括 复位 固定和功能锻炼 骨折概述 骨折概述 33 二 临床处理 解剖复位 骨折段通过复位 恢复了正常的解剖关系 是指 对位 两骨折端的接触面 和对线 两骨折段在纵轴上的关系 完全良好 功能复位 复位后 两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系 但愈合后对肢体功能无明显影响 骨折概述 34 复位方法 1 手法复位 适用于年龄大的骨折 复位步骤包括 解除疼痛 松弛肌肉 对准方向 拔伸牵引 争取达到解剖复位 不易达到可功能复位 手法复位 骨折概述 35 复位方法 2 切开复位 适应症 适用于手法复位失败 关节内骨折不易达到解剖复位者 骨折并发血管 神经损伤 多处骨折 手法复位无法达到功能复位等 切开复位 骨折概述 36 七 处理原则 二 临床处理 2 固定 包括外固定和内固定两种方法 外固定 即身体外部的固定 主要用于骨折经手法复位后的患者 常用方法有 1 小夹板 2 石膏绷带 3 持续牵引 4 外展架固定 5 外固定器等 37 1 小夹板固定 制作方法简单 适用于四肢管状骨骨折 优点 1 能有效防止移位2 可随时调整固定压力不固定关节 便于功能锻炼3 治疗费用低 缺点是 固定的牢固性较差 七 处理原则 骨折概述 38 2 石膏绷带固定 优点是 可根据肢体的形状塑形 固定可靠 维持时间长 缺点是 无弹性 不能调节松紧度 固定范围一般超过骨折部的上下关节 无法进行关节活动 易致关节僵硬 3 持续牵引 作用 复位 固定和止痛 选择适当的牵引方法和重量 适应症 颈椎骨折脱位股骨骨折胫骨开放性骨折等 骨折概述 39 七 处理原则 4 外展架 把石膏固定好的肢体再固定于病人胸部侧方 可将肩 肘 腕关节固定于功能位 作用 可将患肢抬高 有利于消肿止痛 避免身体重量的牵拉 而产生骨折分离移位 如肱骨骨折 骨折概述 40 二 临床处理 5 外固定器 是将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼 利用夹头和钢管组装成的外固定器固定 主要用于开放性骨折 闭合性骨折伴有广泛软组织损伤 骨折合并感染和骨折不愈合等 优点 固定牢 便于处理伤口 不影响关节活动 41 二 临床处理 骨折内固定 1 主要是通过手术进行解剖复位后的固定 2 固定物品 钢针 接骨板 螺丝钉 髓内钉 加压钢板等3 优点 可早期活动 避免长期卧床引起的并发症 骨折概述 42 内固定物品 骨折概述 43 二 临床处理 3 功能锻炼作用 防止并发症恢复功能原则 循序渐进动静结合主动与被动结合 骨折概述 44 八 护理评估 一 术前评估1 健康史 一般情况 性别 年龄 职业特点 饮食情况 有无酗酒爱好等 受伤情况 受伤的时间 原因 部位 受伤时的体位和环境 有无功能障碍及发展情况等 急救处理经过等 既往史 重点了解与骨折愈合有关的因素 如骨质疏松 骨肿瘤 或手术史等 骨折概述 45 八 护理评估 2 身体状况 全身 评估有无威胁病人生命的严重并发症 观察意识和生命体征 观察有无休克表现 局部 评估病人骨折的一般表现和特有体征 是否有开放性损伤及污染情况 有无其他重要并发伤 有无骨折并发症 固定术是否维持有效 检查 评估病人影像学和实验室检查结果 以帮助判断病情和预后 骨折概述 46 八 护理评估 3 心理 社会状况 评估病人与家属的心理状态 家庭的经济情况 社会支持系统等 二 术后评估1 固定状况 判断固定效果及有无异常情况 2 并发症 评估是否出现骨折晚期并发症 3 康复程度 功能锻炼及功能恢复情况 4 心理状态与认知程度 评估病人对康复锻炼和早期活动是否配合 出院后的继续治疗是否了解 骨折概述 47 九 常见的护理诊断 疼痛与骨折部位的神经损伤 软组织损伤 肌肉痉挛和水肿有关 有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤及外固定不当有关 潜在并发症休克 脂肪栓塞综合症 骨筋膜室综合症 关节僵硬等 骨折概述 48 十 护理措施 一 现场急救 1 抢救生命 严重骨折的病人 应注意检查病人的全身情况 首先处理威胁生命的紧急情况 如 昏迷 休克 呼吸困难 大出血 窒息等 2 包扎止血 多用加压包扎止血 大血管出血时 最好用充气止血带止血 注意记录所用的压力和时间 每40 60min放松一次 骨折概述 49 十 护理措施 2 包扎止血 若骨折端已戳出血管外 在没有损伤血管或神经时不应现场复位 若在固定时 骨折端自行滑入伤口 应做好记录 以便清创时注意 3 妥善固定 凡疑有骨折者均应按骨折处理 对闭合性骨折急救时 不必脱去外衣和鞋袜 骨折有明显畸形 初步复位后固定 以免穿破软组织或