[临床医学]外科课件腰椎间盘突出k4

,腰椎间盘突出症 石家庄市中心医院骨科,LDP,LDP,定义,腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation, LDH）又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,骨科的常见病和多发病，是腰腿疼痛的主要原因（在我院骨科门诊可占到50%）2000前有历史记载“坐骨神经痛”，一直没有查清病因，直至1934年Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出症为“坐骨神经痛”的主要病因。目前认识：腰痛合并坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要表现,一、病因,1 青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。,髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。,如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。2 由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。,2、职业：,汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态从事重体力劳动和举重运动者过度负荷从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加 以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。,3、妊娠,妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。,4、遗传,据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。,5、腰骶先天异常,腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。,6、无明显诱发因素,常为腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。,二、病理,1、纤维环的退变性改变： 随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。,2、软骨终板的退变 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整； 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死； 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。,3、髓核退变的改变 髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致LDP。4、突出后腰椎间盘病理改变 逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩 被肉芽组织替代 最终可纤维化及钙化。,三、LDP的病理分型,纤维环环状膨出 纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床症状。,椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床症状。椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中处。游离型椎间盘髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。,另外，也有人将LDP分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体分离，使突出与神经根方向一致。,椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。,LDP的临床表现,一、症状：1、腰背痛：约50%患者先腰痛后腿痛；约33%二者同时发生；约17%先腿痛后腰背痛。,疼痛时间短者数天，长者数年。多在腰背部和腰骶部。活动时加重，卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。,2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。 多逐渐发生，多为放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。 步行后、站立时加重而坐位时减轻， 咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。,2、下腹部痛或大腿前侧痛高位LDP时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。3、麻木 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻 木。,4、患肢发凉若刺激到椎旁的交感神经，引起神经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行 患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间症状可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。,6、马尾综合征 可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。,二、一般检查,1、步态：症状稍重者，可见行走时步态拘紧；更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。2、压痛点：在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。,3、脊柱外形：腰椎前屈减少或消失腰4、5间盘突出常出现腰椎侧凸腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关,LDP在神经根内侧,LDP在神经根外侧,4、腰椎运动腰椎各方向活动度都降低腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限,5、肌肉与肌力改变受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退腰4、5间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力腰5骶1间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显,6、感觉减退可表现为主观客观麻木。7、腿反射改变腰3、4 LDP，膝反射减弱或消失腰5、骶1 LDP，跟腱反射减弱或消失,三、特殊检查：,1、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。直腿抬高到30以前，腰骶神经根处于静止状态；超过30时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；,当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。检查方法：将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。,2、直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。,3、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。4、屈颈试验患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。,四、影像学检查,1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可见侧弯；椎间隙左右不等宽2、腰椎侧位：除腰5、骶1间隙外可表现为下一间隙较上一间隙为窄椎间隙前窄后宽或椎间隙减小,3、脊髓造影现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较好显示神经根或硬膜囊受压部位。4、CT检查：CT图象上LDP大体表现为：椎间盘后缘变形硬膜外脂肪消失硬膜外间隙中软组织密度影,硬脊膜囊变形神经根鞘的压迫和移位突出的髓核钙化5、MRIMRI对诊断LDP有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。,鉴别诊断,1、腰肌筋膜炎多因肌肉过度运用和活动或剧烈活动后出汗受凉而起病疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的肌群常因寒冷或较长时间不活动而加重局限性软组织压痛点软组织及结节或条索感,2、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状肌有变异则可引起坐骨神经痛。髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状肌腰背部无明显疼痛臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并加重疼痛,治疗:牵引治疗：可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳。理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：可起到活血消炎止痛之功。,五、硬膜外类因醇注射疗法：对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法失败者可作为手术前的一种疗法。1、作用机理：硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动静脉及31对脊神经通过。在硬膜及神经鞘膜表面有丰富的神经纤维末梢分布，当LDP发生时，均可引起硬脊膜外腔的组织无菌性炎症。,硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，而起到消炎作用。2、常用药物：氢化可的松15mg或醋酸强地松龙25mg加2%普鲁卡因8ml。3、操作方法：分硬膜外注射和骶管注射。,六、髓核化学溶解疗法：可使3/4的有手术指征病人免于手术而治愈。1、适应证：LDP病史不少于两个月，行其他非手术保守治疗无效；有手术指征，经保守治疗无效；经手术治疗效果欠佳者。,2、禁忌证：因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核进行处理，故对之过敏者禁用；过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；LDP并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；LDP出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等严重神经症状者；孕妇或14岁以下儿童。,七、手术治疗：约10%20%病人需手术治疗。1、手术指征：LDP病史超过半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效但经常复发且疼痛较重者首次发作的LDP疼痛剧烈，尤以下肢症状严重难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者,出现单根神经麻痹或马尾神经