脑肿瘤病历.doc

常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录（一）病区 床号 住院号姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 住 址：婚 姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院时期：民 族： 记录日期：主 诉：现病史：既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况）家族史：（有无类似疾患）第 页常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录（一） 病区 床号 住院号体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（kPa）一般情况：体型 肥胖型 健康型 瘦弱型 其他 营养 良好 中等 不良皮 肤：血管痣 咖啡斑 皮下结节 脱水征 黄染 瘢痕 毛发 其他淋 巴 结：未及 肿大眼耳鼻喉：正常 异常心 脏：正常 异常肺 脏：正常 异常腹 部：正常 异常脊 柱：正常 异常四 肢：正常 异常性征发育：正常 异常其 他：神 经 系 统 检 查检查合作情况：合作 欠合作 不合作神 志：清醒 烦躁 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷精神状况：正常 情感反应 定时定向 计算力 记忆力 幻觉 其他语 言：正常 失语 运动性 感觉性 命名性 混合性 小脑语言 其他姿态及步态：头 颅：正常 增大（头围 cm） 头皮异常 强迫头位 左侧卧 右侧卧 膝胸卧位 破壶音 听诊常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录 (二)姓 名 病区 床号 住院号脑膜刺激征：颈抵抗 Kerning征 颅神经： I嗅觉：正常 迟钝（ 左 右） 消失（ 左 右） 视力：左 右 视野：正常 缺损（双颞侧 同向性 左、右 其他） 眼底：左 右 眼底检查结果：眼睑下垂 无 有（左 右） 眼球凸出 无 有（左 右） 眼球陷入 无 有（左 右）瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏 + + 迟钝 + 丧失 ）眼姿：正常 斜视 眼球分离 同向凝视 无 有（左 右）眼球震颤：水平 垂直 旋转 眼球浮动眼球运动 复视面部感觉： 正常 异常（左 右 第 支） 角膜反射： 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右） 张口：正常 偏斜（向 ） 咀嚼肌 萎缩 无力（左 右）面瘫：中枢性 无 有（轻 重 左 右） 面肌抽搐 无 有（左 有） 周围性 无 有（不全 完全 左 右） 味觉韦伯实验 林尼实验 气导 骨导（左 右） 骨导 气导（左 右）前庭功能检查：发音 正常 嘶哑 构音不良 吞咽 正常 发呛 不能 软腭及悬雍垂 居中 偏左 偏右 咽反射 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）耸肩 胸锁乳突肌萎缩 无 有（左 右） 转颈无力 无 有（左 右）舌在口中位置 伸舌偏向 居中 左 右 舌肌萎缩 无 有（左 右） 舌肌震颤 舌肌纤颤感觉系统：感觉异常分布图 肌力（0V）：左上肢 左下肢 右上肢 右下肢 近端 近端 近端 近端反射：（阵挛 + + + + 亢进 + + + 正常 + + 减退 + 消失 -）浅反射腹壁反射：上 中 下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜溪涧跟腱阵挛左右 常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录 (三)姓 名 病区 床号 住院号病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他左右（强阳性 + + 阳性 + 可疑阳性 阴性 ）不随意运动： 无 种类（ ） 部 位（ ）共济运动： 指鼻实验（ ） 轮替实验（ ） 跟膝实验（ ） 罗姆伯格征（睁眼 闭眼 加强 阳性）植物神经系统：汗腺分泌（ ） 皮肤划痕（ ） 其 他（ ）其他：实 验 室 及 器 械 检 查项 目 检查号码 检查日期 结 果1X线平片：2脑超声波：3脑血管造影：4CT扫描：5MRI：6EEG：7VEP：项 目 检查号码 检查日期 结 果8SEP9ABS10ECT11其他12脑脊液检查：检查日期 年