经皮肾穿刺点的选择

经皮肾穿刺点的选择 钟文广州医学院第一附属医院 2012 3 理想的经皮肾穿刺需要满足的条件 安全 创伤小 并发症少 出血 副损伤 有效 能够取出尽量多的结石 X线 B超 哪一种更好 有积水的肾脏的穿刺比较容易多普勒彩超 避免血管损伤缺点 无法监测导丝情况多发结石第二个通道 受血块等影响 直观 适合初学者 复杂病例的处理 可透视导丝的位置 避免穿刺损伤集合系统大局观 一个平面可以对整个集合系统显示 X线 谈虎色变 以下的内容主要基于X线 术前IVU术中逆行造影术中穿刺造影基础 解剖结构 重要的毗邻关系 肝脾结肠胸膜 肾脏位于腹膜后 贴附于腹后壁分布于脊柱的两侧 肾脏靠着腰大肌 纵轴倾斜地经过腰大肌 因此肾上极比肾下极更靠近中间和后壁 大体上肾脏呈八字分布 上极靠近背侧下极靠近腹侧 胸膜下界体表投影锁骨中线腋中线肩胛线8肋10肋11肋十二肋斜行跨过左肾的中份 而右侧则跨过右肾的上份 十二肋以上 肾隔膈肌与胸膜腔相邻 10肋间穿刺经过胸膜腔潜在的腔隙7天后窦道成熟 包裹 胸膜以及肺损伤的主要原因 穿刺点过高 11或10肋间穿刺 且过于靠内 肩胛下角线以内 既往开放手术史 胸膜腔与肾粘连紧密 第12肋短小畸形或缺如 误判体表标志 PCNL术中结肠损伤 肠损伤的原因 国外报道发生率3 我中心1 手术史穿刺点靠近腹侧穿刺下盏肾后结肠 正常结肠位置 升结肠 右肾下极前方 降结肠 左肾下极的前外 肾后结肠 仰卧位1 9 俯卧位10 女性 尤其是老年 更易出现肾后结肠肾下极肾后结肠发生率更高左侧多于右侧 肾后结肠 注意事项 较瘦病人 计划下盏穿刺 建议CT排除肾后结肠术中B超定位辅助靠腹侧穿刺 禁止 肾小盏引流5到14个肾乳头 平均8个 的尿液 70 的肾有7到9个肾小盏 肾小盏可以是单个的 引流一个乳头 也可以是混合的 引流2或3个乳头 肾小盏可能引流液体直接进肾锥体或着联合形成肾大盏 其后再由肾大盏引流进肾锥体并进一步引流进肾盂 图16 6 细长的肾盏 穿刺困难 经皮肾通道鞘进入后受限制 操作困难肾盏颈宽大且短的 穿刺 内镜操作都较为容易 肾盂肾盏系统 肾盂肾盏系统 常见的复杂的结构 为什么 肾脏好比蚕豆上下两级 扁 尖 容易形成 一支长的肾盏盏颈尾端花蕾一样多个小盏成簇中间厚实 前后分叉 后组盏 前组盏多组结构 在上尿道的腔内操作前 理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的 IVP 逆行造影 穿刺造影 仅仅二维平面三维结构 三维CT重建旋转C臂 交叉定位通过二维平面构想三维影响 对比研究个人经验 在11 4 的铸型标本中 16 140 存在垂直的肾小盏直接引流进肾盂或者进肾大盏 在铸型上看 与集合系统表面垂直的肾小盏可能同其他结构在平面的投影中重叠 在17 2 的病例中 肾中部 肾门 是由交叉肾盏引流的 一个引流进上极肾盏组 另一个同时进下极肾盏组 在肾盂造影片上 交叉肾盏 外侧 和肾盂 中央 呈现了一个可透射线的部位的轮廓 我们界定这个部位为肾盂肾盏内部位 在三维铸型中 能看到那部位好像是空的 不管肾盂肾盏内空间的形态如何 交叉肾盏都出现在中部 肾盏分布与肾外侧缘的关系 对比IVP投影 铸型标本发现 39例 27 8 的前组肾盏比后组肾盏更靠近外周27例 19 3 后组肾盏比前组肾盏更靠近外周 而在大多数铸型中 74 140 52 9 前后组肾盏位置是不固定的 没有规律的重叠或者间隔开的分布 在一个部位 最外侧的是前组肾盏 在另一个部位后组肾盏在最外侧 中极肾盏组 A 肾盂肾盏铸型展示了前面的肾盏的位置比后面的肾盏的位置更靠外侧 箭头 后面的肾盏处在更中央 B 铸型显示了在前面的肾中下肾盏和在后面的中盏 奇特的上下极肾盏引流 典型 肾盏的引流 98 6 铸型的上极是由单一的肾盏锥体引流 图 16 95 7 的铸型肾中极 肾门部位 是由两排 前和后 成对的肾盏引流57 9 铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42 1 的铸型各极是由单个肾盏锥体引流 上极 在86 6 的病例中上盏漏斗几乎全部有肾段或叶间 漏斗 动脉 在84 6 的病例中有与上盏漏斗关系紧密的一条动脉和一个后静脉丛 中极 在65 的病例中 中盏的一个大肾盏或小肾盏的漏斗的前面与一条肾段动脉或漏斗动脉关系紧密 在后面 几乎所有的病例都至少有一个中盏漏斗与后段动脉 肾盂后动脉 的中级分支有紧密联系 下极 在所有的病例中 肾大盏或肾小盏的下极漏斗前面与前下或下段动脉关系紧密 考虑到后面 38 的病例后段动脉的延长部分与下极肾大盏漏斗关系紧密 另外62 下极肾大盏漏斗的后面是没有血管的 然而 在所有的病例中下极肾小盏漏斗的后面都与一条动脉有关 在所有的病例中下极漏斗的后面都与肾内静脉紧密相连 在肾下极 常常可以发现围绕肾盏漏斗 肾盏颈 的似环状的静脉吻合 A 右肾管道铸型 集合系统和动脉 的前面观 显示了较上的靠近肾段和叶间 漏斗 动脉的肾盏漏斗前面 箭头 箭头指着一条在中肾漏斗前面行走的动脉 宽箭头显示靠近较低肾小盏漏斗的前面的前下段动脉的延伸 B 同一铸型的后面观显示 紧靠较上肾漏斗的后面的漏斗动脉 箭头 箭头指着后肾段动脉 后肾盂动脉 的中部分支 该后肾段动脉横跨了中肾漏斗的后面 宽的箭头指示了一条靠近最低肾盏漏斗的后面的漏斗动脉 从血管铸型上看 穿刺通过肾盏漏斗部存在巨大风险 沿着肾盏长径方向 从肾盏穹窿部穿刺 如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈 交叉定位退针造影 牛眼征 交叉定位确认从穹窿部入针 并判断穿刺深度 角度 中盏后组肾盏入路 术前KUB IVP片 穿刺点选择 定位 俯卧位肩胛下线与腋后线区域一般选择11肋间 角度 45 60大致与肾盏长轴方向一致 合理的点 角度决定了以最短路径进入 前或者后 制定合理的PCNL计划必要