XX市医院临床路径实施方案细则.doc

XX市中心医院临床路径管理工作实施方案（试行）为进一步规范医护人员执业行为，加强以病例为单元的医疗质量管理，降低临床常见病医药费用，提高医疗质量和效率，保障医疗安全，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）、临床路径管理试点工作方案等文件要求，结合医院实际制定本方案。具体内容方案如下：一、总体目标通过表单化的临床路径，实现对某一病种常规诊疗、护理服务项目、流程实施标准化管理，使有限的医疗资源能够得到更充分、合理的使用，进而达到提高工作效率和医疗内涵质量，促进医患交流、沟通的目的。二、实施准备阶段（2010年7月10月）（一）成立组织，明确职责1、医院成立以院长为组长、分管副院长为成员的医院临床路径管理工作领导小组，负责临床路径实施准备阶段组织协调以及路径正式实施后的统筹安排工作。成员名单如下：组 长: XX副组长: XX XX XX成 员: XX XX XX XX XX2、领导小组下设临床路径管理工作办公室，办公室挂靠在医务科，负责临床路径管理实施过程中协调、督导、考核工作。具体安排如下： 办公室成员名单：主 任：XX副主任：XX、XX成 员: XX、XX、XX、XX、XX、XX秘 书：XX 相关职能科室工作职责：医务科：负责医院临床路径管理实施方案以及临床路径表单中临床诊疗、医嘱部分最终确定和实施；负责临床路径病例信息的收集、统计工作，并及时汇总、分析变异信息；将临床路径管理纳入日常医疗质量考核范围。护理部：负责组织临床路径表单护理部分的制定及实施，并将临床护理路径管理纳入日常护理质量考核范围；感染管理办公室：负责规范各临床科室制定临床路径表单中的院感部分的流程，并将临床路径纳入日常医院感染质量考核范围；审计科：负责评估并确定临床路径流程中各诊疗项目收费价格，并对实行临床路径管理患者的收费情况的实时监控；信息中心：负责信息技术保障工作，协同医务科、护理部完成临床路径表单电子化工作。药剂科：负责临床路径表单中药品的集中招标采购，监测路径内药品的合理使用，协助医务科处理与药物有关的变异分析；3、成立医院临床路径质量管理委员会，负责对临床路径管理实施效果进行评价、监督和指导工作。具体安排如下： 委员会成员名单：主 任：XX副主任：XX、XX成 员: XX、XX、XX、XX、XX、XX秘 书：XX 委员会的工作职责： 最终确定新的临床路径表单中诊疗、护理流程、医嘱表单内容以及评价指标、评价程序； 对新实施路径进行效果评价和出现变异信息的收集反馈； 定期组织对已实施的临床路径中发现的问题进行修订； 指导、考核各试点科室内临床路径实施小组工作，每季度定期汇总各科室临床路径开展情况并通报全院。4、参与试点的临床科室成立临床路径实施小组，由科主任担任组长，护士长、质控员担任小组成员。 科主任主要负责本科室临床路径表单中临床诊疗流程、医嘱部分的制定、修改，督促临床医师对患者实行临床路径管理，定期对科室内开展的临床路径中出现的变异信息进行分析并提出改良意见。 护士长主要负责本科室临床路径表单护理部分的制定、修改，监督护士对临床路径中医嘱的执行情况，定期对科室内开展的临床路径中出现的变异信息进行分析并提出改良意见。 质控员主要负责督促临床医师对患者实行临床路径管理，收集汇总临床、护理路径中出现的变异信息。 临床医师作为临床路径的实施者，主要负责讨论并制定（修订）科室内试点疾病临床路径表单中整体诊疗和医嘱方案；决定患者是否进入或退出临床路径并在医嘱中注明；评估病人的康复进度是否合乎临床路径的预期进度；随时填写变异报告，提议讨论需要改良医疗服务的项目。 临床护士作为临床路径的执行者，主要负责依据护理操作规程，讨论并制定（修订）科室内试点疾病临床路径表单中整体护理方案；监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；制定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生进行讨论并加以处理；定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良护理服务项目。 普通放射科、CT、MRI、检验科、超声诊断科、心电图检查室、病理科等医技科室主要负责将临床路径表单中要求项目的检查结果及时回报科室；协助临床科室处理有关的变异情况。 （二）选择临床路径试点科室和病种的原则病种选择原则:根据本地常见病和多发病，选择诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。科室（治疗组）选择原则：技术力量强，服务好，治疗该疾病技术可靠，科室负责人有较强的管理能力和协调能力。三、实施启动阶段（2010年11月12月）（一）临床路径内容及表单制定通过对在我院常见病种所设计的临床路径管理适用性分析、评估、论证后，经院领导研究后最终确定急性单纯性阑尾炎、乳腺癌、支气管扩张症、不稳定性心绞痛（介入治疗）、子宫平滑肌瘤、慢性鼻-鼻窦炎等6个病种作为首期实施临床路径管理病种，同时，先期确定普外二科、肿瘤外二科、呼吸内一科、心血管内五科、妇二科、耳鼻喉科6个科室作为临床路径管理首期试点科室，医务科联合各试点科室、护理部、感染管理办公室、信息中心共同制定了相关病种临床路径表单及标准化整体医嘱，并将其纳入电子病历系统。（二）试行临床路径11月中旬开始在各试点临床科室正式实施临床路径管理，并将临床路径管理工作纳入医院日常质量考核管理范围。（三）实施结果的评估与评价在临床路径的实施过程中，临床路径质量管理委员每月对路径的实施效果进行评估，并对运行中存在问题的路径表单、医嘱及时进行修改、完善。具体评估内容包括以下项目：1、手术患者实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度、员工满意度等。2、非手术患者实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度、员工满意度等。（四）追踪与评价除对现有临床路径管理内容实施定期评价监测外，临床路径管理工作办公室应根据医院临床路径管理工作开展情况，适时对新的病种进行及时的追踪；医务科定期组织临床路径管理委员会对新病种临床路径管理的可行性进行论证、分析、评价，并最终确定该病种是否实施临床路径管理。五、工作要求 （一）统一思想，提高认识 临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。各试点科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。 （二）落实责任，务求实效 各试点科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。医院临床路径质量管理委员会定期对各试点科室路径开展情况和工作效果进行检查、监督和考核，并定期通报督导检查情况，以保证试点工作顺利开展并取得实效。对试点工作开展较好的科室要及时总结、交流经验，对开展不力的科室要限期整改。（