稳定性心绞痛的合理药物治疗.ppt

诱因 劳累情绪激动饱食受寒急性循环衰竭 武警医学院附属医院 心绞痛分级 治疗目标 稳定性心绞痛的药物治疗 慢性稳定性冠心病管理中国共识 抗血小板治疗 阿司匹林 一级预防试验 阿司匹林 缺血性心脏病的二级预防 AntithromboticTrialist sCollaboration BMJ 2002 324 71 86 22 2 13 2 10 7 所有试验 11 3 9 1 8 2 急性卒中 22 4 21 4 17 8 既往卒中 TIA 30 4 14 2 10 4 急性心梗 25 4 17 0 13 5 既往心梗 机会降低 对照 抗血小板治疗 试验 0 61 01 6 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗 疗效P 0 0001 ATC荟萃分析 主要是阿司匹林 荟萃分析287项随机临床对照研究 超过135000研究人群 阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗病人的治疗 受体阻断剂 欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南 他汀类药物 比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇 6 5mmol L 250mg dL 的高血压患者对非致死性心肌梗死 包括无症状心肌梗死 和致死性冠心病联合终点的作用 武警医学院附属医院 ASCOT研究结论 强效降脂更多获益 REVERSAL和PROVEIT再次证实 大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL C降到远低于现有指南建议目标值的水平 62mg dL 对患者是有益的 也是安全的 Lowerthebetter 不同他汀直接对比 Headtohead 研究显示 相对于标准降脂治疗 强效降脂治疗为患者 特别是高危 比如ACS 患者带来更多益处 结论 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 ACEI 血管紧张素II的病理危害 脑卒中高血压周围血管病变冠心病心衰肾衰 血管紧张素II 血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化 循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响 DzauVJ ArchIntermMed 1993 13 937 942 肾脏 肾脏 循环RAS 10 短期作用 组织RAS 90 长期作用 醛固酮分泌水 盐重吸收 肾小球内高压 血管肥厚 血管收缩 心脏 心脏 正性变时作用 致心律失常作用 心肌肥厚 AngII ACEI干预RAS和KKS双系统 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受体 AngII 对左室功能良好的高危患者在现行治疗基础上使用ACEI 雷米普利 能否降低心血管发病率和死亡率 HOPE 研究目的 HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000 342 145 153 ACEI安慰剂合并用药 n 4645 n 4652 阻滞剂1820 39 2 1853 39 8 阿司匹林或其他抗血小板制剂3497 75 3 3577 76 9 降血脂药1318 28 4 1340 28 8 利尿剂713 15 3 706 15 2 钙拮抗剂2152 46 3 2228 47 9 HOPE 入选者均有良好的基础治疗 HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000 342 145 153 加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率 0 20 0 15 0 10 0 05 0 00 0 500 1000 1500 减低22 P 0 001 0 500 1000 0 雷米普利使主要不良事件下降22 到达主要终点患者百分比 TheHOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 随访天数 安慰剂 ACEI HOPE 主要终点 MI 脑卒中 心源性死亡 0 5 10 15 20 25 30 35 雷米普利降低各种设定终点危险性 CVD死亡 非致死MI 中风 CABG PTCA 新发糖尿病 p 0 001 p 0 002 25 20 31 16 32 HOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 MI类型ACEI安慰剂 HOPE 再发心肌梗死 所有MI9 9 12 3 致死性MI4 0 4 7 非致死性MI5 9 7 5 Q 波MI1 9 2 3 非Q 波MI3 9 5 1 雷米普利显著降低各种MI的发生率 雷米普利显著降低新发糖尿病 新发糖尿病患者 随访时间 年 ACEI 安慰剂 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 HOPE 结论 纳入标准 Maleorfemale 18yearsofageDocumentedcoronarydiseaseNotscheduledforrevascularisationNoclinicalsignsofheartfailure Patientflow 424centres 12218patients Primaryendpoint CVdeath MIorcardiacarrest Placeboannualeventrate 2 4 Perindopril Place