麻醉科科内质量检查考核标准.doc

麻醉科科内质量检查考核标准项 目考核方法分值扣分理由得分一、岗位责任制20麻醉前要详细了解病情，认真检查麻醉药品、器具、氧气准备情况，严格执行操作规程及无菌操作制度。发现不按规程操作者扣2分，如因准备工作不充分，抢救时混乱而影响抢救扣2分，导致意外、严重并发症者扣全分，上报院部按规定处理。加强岗位责任制，麻醉期间不得擅自离开岗位，必须严密观察病情，做好必要临护。发现因离岗(离手术间)导致未及时发现病情变化，患者得不到及时处理而致病情变化或危及生命扣全分，必要时报院部处理。凡值班者，接到各科抢救插管通知，必须在5分钟内到达。发现未按时到达者扣4分。如病情发生突变而应迅速判断其临床意义，并向上级医师报告，同时告知术者，共同研究妥善处理。遇有并发症、意外、严重差错事故，要及时汇报，如实登记。对病情突变，致病情危险，未及时告知术者及向上级汇报扣2分，对各种并发症、意外、严重差错事故未及时汇报，未如实登记者扣3分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分认真填写麻醉记录单(包括填上手术操作的关键步骤)。每月检查麻醉记录单，发现5份以上未填写完整扣1分，10份以上者扣3分。全麻及危重患者，须待病情许可后由麻醉者送回病房，认真做好交接班。对危重全麻患者未送到病区交接，扣2分。写好麻醉小结及随访记录。麻醉小结按质控规程一般要求24小时内完成。值夜班者，一定要做到每一患者随访，不随访伪造1例，扣2分。二、术前会诊讨论制10麻醉前一天由担任麻醉者(或其余人员)到病室访视患者。未访者发现1例扣2分。详细全面了解病情，选择麻醉方法，决定麻醉前用药。不认真阅读病史，不认真体格检查，术前对病情充分估计不足，造成后果，经讨论认为确为麻醉选择不当所致，扣2分。用错术前药扣1分。(比如高热患者不能用阿托品，但仍用阿托品造成抽蓄、缺氧，导致严重后果者)，造成上述不良后果而又未报院部者，扣1分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分向患者介绍麻醉方式及患者必须注意与配合的事项，解除患者的思想顾虑。因服务态度不好，未向患者耐心解释，给患者精神上造成压力，扣2分。会诊者应全科报告患者情况，遇有疑难患者的麻醉，应全科进行讨论，选择适宜的麻醉方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施。对疑难危重患者，未提交全科讨论，导致术中处理慌乱、仓促，没有防范措施。这是对患者不负责的一种表现，对安全医疗的认识不足，扣2分。认真填写术前会诊单。要求将术前会诊单全部填齐，手续完整后放在病历上，由主管医生阅读，使其能看到麻醉会诊后的反馈情况，未做到者扣2分。三、术后访视制度5麻醉者应在72小时内对麻醉后患者进行随访。发现1例未随访者，扣1分。2例未随访者，扣除2分。以此类推。伪造者扣全分。遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医生共同处理或提出处理意见，随访至病情好转。遇有与麻醉有关的并发症未做到随访至病情好转，扣2分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分四、交接班制度10遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别危重患者正处于危险中不交班，应协同处理。发现未做好交接班工作，出现脱岗现象双方扣5分，一旦事发后，直接影响到患者，造成坏影响，上报院部处理。交班内容包括：患者情况、麻醉经过、特殊用药、输血、输液、管理药品等。交接内容含糊不清，未直接到床前交班，扣1分；对患者直接造成不利影响，)扣2分；造成麻醉药品丢失，扣5分，并报院部处理。五、疑难危重患者讨论制度8遇有疑难危重病例，应提交全科进行麻醉方案的探讨和选择。未将危重疑难患者提交全科讨论，扣2分。对每例病案的讨论情况记录在册。主麻者应将病案的讨论情况及时记录在册未记者，扣1分。在术中做好相应的防范措施外，一旦发生问题，及时汇报，必要时向上一级主管部门报告备案。出了问题未及时汇报，延误了组织抢救时机，扣2分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分做好患者家属的麻醉解释工作，并签好麻醉同意书。未做好家属解释工作，工作态度粗暴，或出言不文明(骂人)，造成家属不理解而闹事，扣2分。对危重抢救患者应登记在册。发现对危重抢救患者未登记在册者，扣1分。六、安全防范制度9安全医疗“警钟长鸣”，加强麻醉人员责任心，充分做好麻醉前的准备，严格检查各种抢救器具和备齐抢救药品。对使用的各类药物，抽好后用文字写明标签贴在针筒上，防止空安瓿脱落，及使用者(执行者)拿错。因工作不负责，术前未做好各类抢救器具物品等检查，对所抽药物的针筒未及时贴上标签，造成用药错误，扣2分，产生后果者，上报院部处理。每周进行一次抢救药品的校对，麻醉器具、进行一次统一消毒。凡每周轮到消毒器具校对药品者，都必须如期完成，如果当时要进行麻醉工作，在麻醉结束后仍要完成这项任务，如的确没时间，应移交下一班完成，不负责任忘记做者，扣3分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌等。用过的安瓿应保持至患者离开手术室以便复查。对任何一种药物的使用应做到三查七对，未查对而用错药扣2分，造成后果报院部处理。各种麻醉气体钢筒颜色，标志醒目。发现各种麻醉气体钢筒颜色、标志不清者不用，用后扣2分，造成后果者，报院部。旅行椎管内神经阻滞，必须首先掌握气管内插管术。凡未掌握气管插管者，不能单独做椎管内麻醉，发现单独做，带教老师不在场，作离岗处理，双方各扣2分。七、业务学习6平时以学习为主，每月定期进行小讲课一次。对科室进行的业务学习，任何人不得以各种理由借口不参加，不参加者扣2分。施用新麻醉药品前，应认真学习药物的药理、性能，掌握适应症，做好应急措施。对新药物不了解，未掌握其适应症等，未做好各种急救措施，自行应用，扣2分，出了问题上报院部处理。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分积极参加学术活动和各类学习班加强知识更新，积极写论文。地区论文发表者奖5分，省级发表奖10分，国家级发表者奖20分。八、药品管理制度6麻醉处方要求合格率100%。每人每月发现不合格5张者扣1分。麻醉药品实行“五专”管理，定期清点，保证供应，及时清理过期失效药物，麻醉药品如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应加强保管，班班交接。麻醉药品进行班班交接，发现某班交接不清，由本班负责，扣5分，缺少数字报院部处理。九、仪器设备保管制度4由专人负责保管贵重仪器，定期维修、消毒。贵重仪器由专人分管，分管者要定期进行保养，每班在使用后及时关闭开关、均要擦干血迹、灰尘、冲洗干净(指螺蚊管、各种含接头等)，发现未擦者，扣2分。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分麻醉机用后应关闭各种开关，取下与患者呼吸道接触的各种装置，彻底清洗并消毒，特殊感染应按特殊感染常规处理。贵重仪器因使用不当造成损坏者扣此项全分，并报院部处理。使用贵重仪器后在仪器使用卡上签名。贵重仪器使用后在仪器卡上及时登记，发现漏记，扣1分。十、麻醉用具消毒制度4各手术间的用具管理由当天该手术间实施麻醉者负责，对用后的咽喉镜、面罩等用具，要及时清洗、消毒对手术间的用具，如有丢失、损坏，应及时报告、处理、补充，发现后未及时报告者扣2分，麻醉咽喉片、面罩，使用后清洗干净，及时放熏箱内消毒，发现未消毒者，扣2分。十一、规章制度劳动纪律6全科人员应执行院部规章制度，上班不迟到不早退。全科人员应执行院部规章制度，上班不迟到不早退。(续)项 目考核方法分值扣分理由得分科室保持室内环境整洁，平时卫生由工友搞，遇有院部通知，卫生大检查时，要求人人参加。发现不参加搞卫生者，扣1分。政治思想好，积极参加院外、院内、科内的各项政治活动，出色完成上级布置的各项任务，工作积极主