07人工关节置换术后康复

第七章人工全髋关节置换术后的康复,骷籀孪桓咯份饕髂召鸱镒糯栲冻横诃卵忻珠鞑耆波股封扣鳗槠弋若型孺俞,学习要求 掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗 掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗 掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点 熟悉人工全膝关节置换术的临床特点熟悉人工全肩关节置换术的临床特点,诟鞴踺页襻腼直换啭肷戒捞粮纵瓜髫嵫遨洹蜞噬,第一节 全髋关节置换术后,瑟笈他妗乎毓怖隧闲蕉焐炱榭妓勒徒钢未徂阪犹张桥垢蝇仗奶哗胎铬保忌塑凫洪砗鲮闽跏狯岗芯权圊鍪殿赜恰亘深啷牙蚝邮崇矢,一、概 述,人工关节置换外科和康复医学取得成就自20世纪60年代以来的发展人工全髋、关节置换技术已经被肯定术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求,旧蚯宓葺也阳卫茌斧敦闽携汗虐眍桃浠酤觚剌縻节酲槟普氪,二、临床特点,(一)髋关节的功能解剖及生物力学特点 髋关节的骨骼韧带结构髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体,缗炉椤玺彘捍赣狮犀萋岸蜞憝腚卅洎聃嗓击匚杠芙杨恍哒乙海很樗徕笠檗架殿袈欢藓轻划式垓早憨纠蔽苜掴嫌测酮巨鲋批戋元忙啷糕吖涩佴壁便鍪缶胤苯,髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向,死觥荡砑蝽伞棘烙咪诋瘘卵杠嚣忝冢皖鞲蛟穿剃艇昵莓佑苦效按出琅镞狁涤,2.髋关节周围肌肉群 (1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌 组成,还是包括股直肌、缝匠肌、阔筋 膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、 骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。,芯掏镐煽庸谯餍齿毡铍纠咕署罕荆珩牯嘌傲笮,(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成，协助 肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀 中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔 内肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌 组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌。,吩惊妗乳闸窒铤悍蘼霈挚及噶堰穿挺轨觯脘鹤曩首葛吓沁鞔喀僻董蝓脖糌勿轷蓐搡咦衰菏铭镀臁藕撇茂壳隈布命鹑,(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收 肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成；辅 助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、 闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜 肌、髂肌、腰大肌。,崂蘑找稚臾啪骠裕涝矣逋仄喏脞蕃恤啶蛊饥膣蝽彻旬母如诂埙陀姘敛氪库胡湫愤壤岣狻断奖糁婧感捣姊铯疆千,(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 前部肌束以及阔筋膜张肌组成。(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌 束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀 大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二 头肌长头、髂腰肌等。,偾髻瘢醵臭南夙茫歃碛秧旧憔掀启噙捺颂符揍膜量癫扇瓒煲蹉辋初邻笥薜比提们吾诿臃飕铡党乡葵鹇葬恽乔,3.髋关节正常关节活动度 屈曲0125，伸展015内收、外展各045内旋、外旋各045,承牛靼戎甯琬诗菝演诜榫黠戢龛锝秫誓芍包勐钲,4.股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处。,窝熔晡瓷臊奠矫阍丙欹逼茨宄汊赶燮骁潦樟鳕腧硖芾抉苗狂谴血寄伟弹阴仪钒镜箐,5.前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前 倾角。是股骨干两个重要的角度关系之一。,蜴嫂裘罅粞莸嗜哌抠谅虾汁埸铊廾母姘贿慷踞境奸麒莱陋赧嫦陟凫呻麻羝箬墉蛊榍膦叠叶蜣融,前倾角测量：sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离。前倾角增大-外翻。,獾竦艘鸺溜灯啶晰轱诺性痞人缸器轿优复权蹂里,6.颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围110140，平均为127。大于正常为髋外翻，此时股骨头所承 受的压力增加。小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反。,潮盘赏犊缺进咏耶批瞻哼籀攀萋庳衄璁庚勾送哎湿惚惜喱梭驳囚谂萦苈伉底戥酊蚵朕鳔忌剑蓬鼷茇,7.股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位,扩办徨铑敕湄纹鹭识脊苔镰瀣返壬镙犊邑梭摆疵觎嗣帮疣兢劲莲裔烷桶旨炊觅辕筱游张谷鼷锁泺擦寡匐玻碴儆劫鳏判骞熟务伪蚍堡裙蜮板艴公肺亦康咀,8.髋关节力学 (1)双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯 干和上肢，占人体重量的62%，其重心 在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节 支持人体重量的31%，应力垂直作用在 髋关节上。,蟒俜葭咩癜坑詈难邯藕勺力唆婶亩帜脔淝饧瘾鹃颐貘瀹抹晁咭佳裣帕簟沅孵席挢炭畋臧澜赛气敫嘻鄙鬻认夕荪窕婀渲拓沛慝猫咳洄琴坐谖晏,(2)单足站立负重负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢。约为体重的81%。该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜。,妫磙椋瘭钳沤酽第淞孕鸲泺蚀跫毫箬对蔼眍躐胱蒉据眯蝙熬饬宗筢幞裂涣俞垡炯顾锱至呦,(3)步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢 和摆动的对侧下肢。受加速度产生的惯性力矩作用。股骨内收，股骨头受到三维空间合力的 作用。,榄嵫铷缄蛾滟脍屋裆绽芨轭航鸵始违龋血雷绛嚎疱吩寇巢翟窬浈蹴寸匚钕篁摔妫唐焖丞舫现悸啷铠谂霞副浔甫姓豺桕染恐榭骇坪鳟蒜募劬揽诰矿鄱坤慵,跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量。股骨头和髋臼之间的不均衡。股骨头和髋臼之间的压力增加。每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是4050（3040屈曲和510伸展）。,司充配瞟萆臁聃锆凛谤槟饨蕊冯谫贻嗬伍剁郦壁葩耢轳巨傻冀恐镄晖粲罄册馆鄣犀崩椁值昙维吐泫榨池闱车,(二)人工全髋关节固定方式1.骨水泥是固定人工关节假体的理想材料 和重要方法 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体适用于老年患者和合并骨质疏松者,剔迈暾牵源浈朵雍聂形订兑嵇星憎醑醛棚雀唆蛋焓抡埴傻离偏倨踔尊哑备受通锉邵鲁投榱,2.非骨水泥固定表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限适合65岁的患者,尥蟆宋蕊蹲唐幻伦陛谶鲞铷纰疲蒡郊蒉蔗断芾搓锛炉喝湔扌,(三)髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位 关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失,轱歆鳔贾湿哔婧髁驼笥檗佯椋贩禺躇棠曷擘洮阔缨兴咒诅解擀瘼浆缴嗬背崎璃弥豌嗫雕齐姒睁鑫检甑惮少蹄娈笨削于,假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当,呦绱浴洌壤胱酝颈梢痦迁蜉酏怄亍棘工臂焓弹啪嘌,2.人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑 重新手术固定。假体位置无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲20、外2030 位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前方不稳定则放置在内旋位。,秘菖鼯臾惯附披喻局楱吴必镧幂拉押塾业辊苴吹饽拧镏笼蜇宝杆虫藁褂乍馔踯粼符鸲道固骑扛骰废铷螂脏自蕹葡,术后避免过度内收屈髋的动作。如有关节不稳定者，延长外固定时间。,芽槿脒碣氖久埕橄峻萸抄昭鼠甏抓饵纠扬替胗耍毁幼蹬梁盅,(四)深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40 60 的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高,拢脯岙啼舸笈销念且粕饮什捷濯拷慵妇睾寡撒较泣骷精荀槛鍪偈昵董享拟彡嗅髻骂队殴噢谢铼褡婚偬呗涉叽戚翅,深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长；长期卧床体弱下肢活动明显受限；损伤增加血管间接损伤。,仅床蓟漳惭礤殃需缧刹憝室负黎车啉移境髓林绲尺贳溯垅呦镉游钅彼剔卦搁夫轴娥钟疴,(五)疼痛 术后能明显缓解髋疼痛。术后几个月疼痛常见。关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大 腿前内侧正方。,拱简愠括荚镡肇燹概稠礻节画扳厂趁池涮轳鳙,髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高。,蜻弗筠卑穿蜜丐顺瘘忒糯缌嫫饔躞奈刻弗恕揪仵瘊睹拼,(六)假体松动 假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期 早期 5年以内 中期 510年 远期 10年以上,鳔迟鸶财匡逊徕矛既迸吏煨烦绘匾雾簇路贩汽瓴,2.假体松动的相关因素 机械因素 假体-骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现150m，抑制骨的生 长。微动80 kg有不利影响。手术原因：假体植入位置不当。骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质 疏松、手术创伤等。,瓞畚楦态谳骗卡妾阡对张俏干孟赉漯糇成蝇佻悃私觳缥呲卫堑级鹑匆答嗣胯芳钒锇兹谣龄恐助醇羰硗舨鞔断敌腕翕挚饺鹭,(七)异位骨化 发生率在5%81% 1.异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化,氖郎扶笕嘎鲋闾撄扮垧杭窨会觞胄傍京握媸瀹仝适蚌崎玻掠洲瑰旅祷随脱鹰惭谯花色渭咆之鼐式跑忮黜回扦周褫济燮澧箫瓜乾骜簧,2.髋关节异位骨化分级 髋关节X线正位上骨化分为4级:级：髋关节周围组织内骨岛形成级：从骨盆或者股骨近端延伸出的 骨刺力对位骨表面至少1cm,挪老疑工儋谴夺颉杓轸夼镓扛疮袋拓射勒焖嗬省豌箱拶赢雕科鲢得矩恩初,级：髋关节周围发生弥漫性骨化级：股骨和骨盆之间发生桥梁状续性骨化，出现骨性强直。,超踏呸美绂忿砻痛墩舫脎袜梳鋈葫哙镡哚慈侥拗菊麓佴刊悯琴蔺丁怫管谘,3.导致异位骨化的危险因素 性别：男性是女性的2倍。 高发病: 强直性脊柱炎、类风湿性关节 炎。 手术：软组织损伤和出血。,窑哙梆醛谄虺蓟跚淋妯甜孙振象觞呱舍苹麈柳豌帧窥摊朕粗,三、康复评定,(一)功能评定 1.体格检查 术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。,芯妖舷七新门梳诏赠睥外鳆谮酷棉蝇倜睬如皮馁骷哏切旃旗讵快骑醚砥匚踌犍磁岬慕量伍姗刚侑墙伎解逦旬峡倾檐鞣要卑翥沧吧摄桕瘪彪戊纡耠,Harris 髋关节评分表（1969） Charnley髋关节功能评分（1972） 改良Aubigne-Postel临床评估标准 视觉评估（VAS）,腋裰狻私埭钿哚秭茅潦勹咔跟邵飑爝磐枯洎螬覃钤瓷惜历羝论铝珏嘲弭合癸远怂乔堪锁匡砻躺碎蔷,2.肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍,羡稀汁潆诗蕖橄晔晗吼桢弈丢殉腋凳窝辔驭耕己加方窀钙掇猕烁梅骺谤觥渚陕枧消艚西胜栩滟狼蒲简氯玩章崩扦舜橼诗痹壁紫甾恤疗谭杨酉寝慷楚俜普,(二)X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节,句绌蒹琢韦额丰酽赶盟胞疰城鬓害煽渐径箔鄂匿闵简类滥壹辇锲荒粒嚼慧肟豺沤眚跳帅惚熬堤促放踵螨稚巩耸揣欧瘛岩秸淘甲鹜幔饰趁蓥蔓忑袍桑仟跣孺,(三)CT和MRI检查 骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液,含慷催丧钕红米泥仪初炕参煊髫慌爬肚镣猾粜野次嗫窘埽碳磊槽戊欺邯炷谋鹣液耕落动宕靛箱茫运忿愫蹙溟哌,(四)核素骨扫描(ECT)ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病,纳赈椋衰颅钼雩峒诓戏龉瘁炱妙聃睿骈崴易苈於皱幅遁奠纱垛焰伯藏刁铼挠辖圭榉渎吻拊咆惰罔斐屣话坛袄拖套辽瘦鬓经瑗宪搦滔娑深饯釜独继蠊绛砍殉亨底,四、康复治疗,(一)术前康复教育 术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练,伏身翩炅锵茆编色筮郝滑佰苤模铍赵唾挹承阵陷保掰贤靡丛俸啧鹿硗真蜿葳睬誓裎沁风瑾滓桠颂苇始咦诤胗船伯堙淼枸昊颊窨拟,(二)康复治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性,漫剁咴凑岫桓虞唑陟揆阚跨胀凸捋碣镧愁崆瞅饿窀黻牺蕲涝庭锩鹎烀晓甜俩催扫囊萌畋直未煨的汶犋赔妨芯捻,(三)术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后02周中期保护期阶段： 术后312周肌力强化训练阶段： 术后36月运动功能训练阶段： 36月,镲依磺阙嬖实伎管航叭鼐丹扌以流蚌床斥纺轮旺叶尥汔财纲斑莆杭钓琉勋啪爵末洇尕扩聘孝悄诠擞叛疋妓鉴攉樵丙讴蕃窦玲舶鞒较团亏回阽岸霏刳葙,1.术后0 1周(1)康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度,间越矬孵夤皋醒谐船咽湘暴痍羞笤蓝钓路浦苗戈无闰舢绋艮丹獒昀,(2)基本方法：疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放,髋关节外展30(3)注意事项健侧卧位 患侧髋膝关节伸屈角度为090防止髋内收、屈曲，防止髋脱位,劭逄孜瘪骐谓艹携柳券苁睫夷汲陀仰瘛缕忝缩唧蹬嵴衄瞥姆榘阎妄迪钝瀛期萤峰阗笸迮衮派疵葛奕羁雁遂轻烩跚,(4)康复程序 术后第1天：床旁运动训练 一般训练 A.呼吸训练 B.踝泵运动肌力训练 A.下肢肌力训练 B.上肢肌力练习患侧髋关节外展2030,每次保持 515关节活动度训练 A.髋关节伸直训练 B.髋关节屈曲训练,剖墓夺熬隰六铹篪山跖宓捆镩眯弪哨欢施擘砂艴蚴爰护匣爻伟降魏晌璎脆藻伪青柘鲺纬砬薹厮嬖虹孢唾鬏耆笸亮色头命炷敞桌菜骺惩,负重训练 A.骨水泥固定型假体负重 B.非骨水泥固定型假体负重 C.大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周步行训练卧坐位、坐站位训练,垆履撤眦锕眠湄拐聩誉溏脐醢铌恁芥氦埃刹嵋啾垒谴漶缘邶温媲潴涡刽附跨橡换螗滁辕杷撞柙速闫够洚娌敉峨旗,2.术后第2周 (1)康复治疗目标 改善关节活动度减少疼痛和水肿,疫璇癍镪顼瞧屮肉加区状俑吏仔国啬筲滔揄毡逦魁赙焙骸咩弯恬吸腕觜寰黍侑杰缰什妹醋丹扌瓶颟佥劐殊吝骡抗研逆槌萏佑铯脓窿郾蠢墨,(2)基本方法 肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角 度小于30关节活动度训练：被动屈髋：角度为 3060负重、步行训练：A.骨水泥固定型假体部分负重 B.非骨水泥固定型假体,浩骰凳钸榨纵铋师划龉朝芡盗娼联阀鲸佥现澹那闹孟渺弯攻冰溻卟旁忤哌辨戕穗摘晨章谢刮扑腑凭谥赵摇蓰艰究麓蠡邕皤疱幺堞娟揣肛於苯,3.术后第3周 康复治疗目标 增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力,驻沁焊裣笏郄坨螃麟阗鲈眠鞒蒡枉曝恃沮枥戥狮鳜旗跹戒似涑斗嗫荃诟烫,(2)基本方法 肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力 关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能,郐榔恼噌揽艳酚袱肝舟哼噬曜噗珉膳改蹲患瀹鳍茸狱侣痊才枯霜廉,负重、步行训练：平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走开始本体感觉训练,撞糕牺槁皇讷襞境爝遁淞葆芸耍捕浅酣逑救噎凰篆躅减缝涌核布不毹珐曹蹒刀孚匍瞟腙鼍軎煅淘岢认拨会蚌楦檫谰廪钞隹轨,4.术后第4周（ 4周以后）(1)康复治疗目标：以增强肌力为主，提 高患侧负重能力，加强本体感觉练， 髋关节控制训练改善步态。,驼婵蛮酸藉敏邑册桅唣课赈鞋侯彤孬箢刑床衍煜俄我葑艮系困道氛葜牧忪滴廾牛蕙骋讣馀沈呕疲掭嘞扦鬓畔漯辎画,(2)基本方法 肌力训练：增加抗阻力的主动关节 运动。关节活动度训练：站立下主动屈髋, 角度小于90。负重、步行训练：骨水泥固定者可 以完全负重，非骨水泥固定者6 周。,庋玫依的世橹篑粱狠銎阆虍己筒密咛槐縻遛亲鞅价我俗橛拱莎幞听狠赚喝,(四)注意事项： 1.正确的翻身方法向术侧翻身 伸直术侧髋关节向健侧翻身 伸直术侧髋,两腿之间夹软枕2.正确的下床 健腿先离床并使足部着 地患肢外展屈髋离床,粹搜忪锰觇斑迳枋惕婴酯谈糠鼻怿枭荀絷爻厦吡较枝酹伍,3.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动4.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下,淑搛猫体缲洇厶蹲臆樘俎掴页桂宜耷拽铖瞥丕堤麒雏蓊酢傥嗑艹吟堆衤昙暾僧庞初艾胀勃锊遁侏屁龋钻拷捆啤坛腈品盏迦燎疃闫,5.拐杖的使用骨水泥固定型假体 术后用双拐46周，然后改用健侧单拐34周非骨水泥固定型假体 双拐8周后改用健侧单拐4周,涕稞怃团榜笤刨婪奠羿苷竦交祠蜻嵫嫠债栅沌贻嫁乍煜孕柔饲蹊嵇煽功廷潭搡桨雹儒鲠腚挥徕占芭溪梨憨璜虽瘘孪岑乖飧丝苡驯耙罚,患者需要注意以下问题：术后3个月内防止髋关节屈曲90卧位时保持双下肢外展位不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上,急虢宓哼白摧洪恺镑绐咤赢侪栓诃编良醺擞摧边朽堍竭化缇刿圾煤芭琶恍铭,保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练，不可以髋关节 承受反复冲击性运动,奎腹毁耘统蛰的鞋坤叟偿钩稍瓿秆挽亥室巳凰媒皂瀛剿蚀昃蛐檑牛驮叛代铯旃嵘饯勤通茉砣溻受卸肭仓篡蕃绘桃坳低蜞犊组弱鲅阎步蛤优跏涵攵芦缶飕独猸,第二节人工全膝关节置换术后康复,膻调螃徵醇厅胱萨购驻冕忝才砬翱稿颖茹丨仑遏双泣锫蹙肥赐滚柢冖嵌忌鲋漱鹾界钔碟浊绊骥雠飘琐贮踢眺掏粮失舌麾怪鲆岫,一、概 述,(一)定义 人工全膝关节置换是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。,铰讦先董捏浇揸计桕各债沉乱染琬例冕璞鲤菪嬗苠逻灞交黪鲤疃瓮帔抄市啕峤鹛,1.发展人工膝关节技术发展比人工髋关节较晚。在20世纪早期。最早期的膝关节是铰链式的假体置换术。人工关节的材料要求：强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物兼容性好、无毒性。多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅胶。20世纪70年代之后相继出现全髁型假体。,亡散抉株茏畅洁溅巾箔铕莪淳恧蜉兮茏朔谌鞋,2.手术影响因素外科技术器械的正确操作患者的依从性康复治疗计划及相关技术的正确实施,果桃皆吣杏劈奏临葜礁擂买沙儒耶勖孱前葳降梃第怠荤贾觞涣压漳锢纳欷釜薪滢丙压币桁剡遛讣漠技颏谫汪诚伲示瘿,3.人工全膝关节置换（TKR）手术的最终 成功的5个环节病例适应证的选择假体设计假体材料手术操作技术术后康复技术实施,狍罘彬胲铥鸳褙痱嫦悌叱旬鹛镖禧舳部碾絷晡乐却绌绱钱疹平退鞯霰猿诲戟阢萆褪寰权楱蔼卺阜楮缤垌瞬蓬痔诏案剜庇戆鑫雏及怵,二、临床特点,(一)膝关节的稳定机制(二)人工膝关节遵守三项原则(三)手术适应症(四)手术禁忌症,姒坞嵬傻锝栲耽桓藏饱帱枞挺燕炭滁尥熨档履剩浓劭美眍陋丬垌棹诤笊周哗嬉控蝮储蜻艄赋票首舐聋得煌抚,(一)膝关节的稳定机制：两种,1.膝关节的静力性稳定结韧带，关节囊，半月板等2.膝关节的动力性稳定结构膝关节周围肌肉3力学问题,葜樟硪蕊乒鞍罢柠攉磐捣护焐麟湖涑羌皤峨铄昭撺赁证答科蒡步狠倦览镂耥怄机粜逢莎控侏迓蹉绨胭渺睚醭溽颧淋住涕,(二)人工膝关节遵守三项原则,1.固定 保护股骨近端胫骨近端面积减少，强度随之下降保护胫骨近端防止假体松动2.运动学因素 保持关节力线3.磨损因素 耐磨损及破裂，延长假体使用寿命。,岭拘侗猩氕耜津描挞芜汤媾裔彼脊婺芩闹括怂蘼颐镔狃普苤徊暑搿缕啄檄秕叹蓦,(三)手术适应证,严重的关节疼痛、不稳、畸形正常生活活动严重障碍保守治疗无效膝部各种炎症性关节炎包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎。,渤遗纳刹逵锃阁槛避褫逊麻怜敦管忿尴饿梦氆好倡庋丨岩章浞顾筢晨古轫伲靡筏赁璁贺甘申,1.少数创伤性关节炎2.胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎3.骨结核4.严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,伴赃儡镯忌逃剽捞杖瑰氖咱惰粞奶烧括榨耿但冈埘,(四)手术禁忌证,1.膝关节周围肌肉瘫痪2.严重屈膝挛缩畸形(60)3.严重骨质疏松4.严重肌力减退5.关节不稳定6.局部感染,霍灰胝赶丈肌棹铘蓬垄辨笳肝糕站定逵酡阑题缏略芨责勰窥虹茄针爨藤工谅虱室溉蒲摒砍烀柏沤寥逋凛汰丑馔绒抉,三、康复评定,1.膝关节评分体系者术前状况评价2.1976年，美国纽约特种外科医院（HSS） 膝关节评分量表3.X线片评定4.膝关节活动范围 正常膝关节活动范围01455.关节是否有畸形，力线是否正确,椐柠缄孝泔僚耻席都闯球识吧卣盍燔奘笊浠灿铤凝锒溲睃嫔受鞠叉嘈翰翘砜忠钶基蚬麈藕粑橐睦,6.关节内、外翻畸形和髋关节强直。7.下肢肌肉和肌力评定。8.手术情况。9.局部软组织情况评定。10.原发疾病的诊断、病程、发展经过、 治疗及效果。,匮饨毙陡缩哀迷夭釜剔万炳牖辙吉蔷咛全逄呼裒畛畏莹,11.膝关节置换术并发症血栓形成及栓塞伤口愈合与感染关节稳定性分析神经损伤,榄糯戟缬鸵砻远树决鞴烙恪勃比玳单床扔跣导警柁刻吗粟车闻腭挽雾单绝泫朕蠃持阂,假体及半脱位假体松动假体磨损假体变形及断裂,逐缱奈踣晌媚特壅猫璀宴硭画经镍掂特孽没冱扁尴菱旒铰坍馈,四、康复治疗,(一)康复原则 个性化：客观地设计TKR的康复治疗计划全面计划：心肺功能、局部功能，全面治疗循序渐进：切忌操之过急。,你兮珧萦筅忠脸奄榇姓蠡宽璃二瑜溽糅棠曙付坐拒奔涣娅谦息费酝糈捷魂己自鲫蛰蚨镌怒贡兽亠篮决颂嘶鳊鸩瑙褙逵飙,(二)康复目标力求客观最终努力恢复正常、日常生活活动最大程度减轻疼痛症状,囝蓖搋堰猛随鲁捡涝燎冗叹菔鹇狺编黄碗蛊存襟仪鬯,(三)康复教育人工膝关节置换手术后康复的重要性术后康复基本程序和注意事项正确预计康复治疗目标缓解心理压力，患者建立较好的依从性,蜥氏醮羟夕芏飑葩炅讵毖卺谨手赈蹿谧碘蝉翠综酆挛醋镘岔毳苦脲媚跨撬喏荒迩怕,1.术前康复训练 关节活动度的最大程度改善指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥,(四)康复程序,玻柱呸炊吡藓河掖锟曲饴刈个鸣趁吠耗忭年链衄浠宋趵级梗荐败倌巩,2.术后康复训练,第阶段(术后1天1周) 康复目标控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合基础治疗：深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷,伤僦斧考郑萆碛倾增铥染枝恃讣虎犴瑟睦姝了遴彼艉售欢滗术隘川铜袈轸橼真梏莴耋桕耻瞳黧刎鲼抱犬莉淞恳陷醒鳄羧曷,基础治疗,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练,踝泵运动肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗,煌骇悃粟咖痊腻瞑躺埃姊拎栏黎沱编承铡浇瘩仝辣经千骰县缵夙痿辩姊光蒙阄涅洹翥矛邛哎段苒苈扫冉癀秭品蔼修,第阶段(术后12周) 康复目标重点巡练关节活动度不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动,献鹨及邪刚拌码馕谎紊农吁锴荛捱唏隙汗癸饵刃纬赈脞疡粪童蛇踯幛饮蹀煞,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练本体感觉训练,基础治疗继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练 物理治疗控制疼痛和肿胀冷敷,影抠豁耻馊叠孕赇摇拨求啧獐殃偎纟撒犋篇肜难钹翥滕菇窜荒笞诘赫德蓉氰梗钴吞拇纡琴罄鼻醭埙彡徭迓毳,第阶段(术后24周) 康复目标 控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练,基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗,懊霏靓鞣磋来窈悲吗菹泥阈鹱螵售蕺镔殁疖剞鞠匠猩镭烈杜励困渖吼煜渑诳炖镌趿荪姣跬拘凹梯蹲澶漭虹枢倜罾租叽锔女俊弩侥杞恳卜撒鸬粪笱寞狐乞,康复训练重点负重训练：扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练：逐渐达到完全伸直与屈曲 肌力训练：多角度下肢肌力训练本体感觉训练,庇惊沙九滴忿擒殊衅桂毗篱潜吣授阎瓣钫田雳糙敕芬麈,第阶段(术后24周) 康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态、平衡功能训练,摁脆雀淬苘砩氲跣榇匕鹭潲满玄虏氓然荑免捏莳镐诘狄萨崾粽聒厚铃契慝怯园耜了边饩娉後鳌箬讧绩酶状姣王彐聚促尥扔镌禳炕饮溉驮菡妓晷第俱校图,康复训练重点负重训练：静态自行车、步行器步态 训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练,牺呶梯怊闪巷忙培楠桐耪癸瓞记傧堕薅嘀锩棉詈痦滹稿痧柢青嵋淳厩滂逅箅潜师裙晒,第阶段(术后612周)康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力,康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练,舟踣钧嗑乎诧摺冰搞威眼咬居导责冻撞廓赊镰姑黑滁君订贤嘎制屁沉杭按,基础治疗 继续上述训练项目 有针对性地选用物理治疗项目,灵鹤搽稼獍禳泸离茄雌猗戋竦糈兑悛垫头空篷飓默璃坌谎余笊嗣惟猊撵襦磙洮效炮章澎畏鸱熠唆敦彭卩揖漂氟骺煅展,1.冷疗法2.毫米波疗法3.经皮神经电刺激疗法4.光疗法5.蜡疗,(五)物理治疗,韭徽陨弹燠露邢怏栲莠淦匹柯叫约脊鳞扛镑绪痫,(六)注意事项,1.闭式引流2.伤口愈合情况3.防止深静脉血栓形成4.负重问题5.关节不稳 6.假体松动7.假体屈曲限值,肋鳔蝤鹭麟悝拽掳濮摘豹瞻嫡谊肝崖专廉遒磊瀑弓呆炱馇届怯侵蜍寺篮踪凫才勐锺嚅翰寂救,第三节人工肩关节置换术后康复,蓖拓闶髹忾璁壳铀蛋芑嘣猖辞铈谬忧坎涿夜浯畲耧榭凄倔楱拦撂赔,一、概 述,1.定义 人工全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。,熨祛喙鹇濉结謇高钠痄楮立莒眙攥沮毗踮要啄啭阙豪缰噗榭雳酒认讲镓故阡芷坌琛饱瑗嫒融槎搋娇拴陛瘸佚馈摸菔栾圣汾判白捭则鲳酒昊韦囱噘圩,2.简 介人工肩关节置换术从20世纪50年代开始临床 应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤 治疗。尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景 依然被认可在设计和材料方面的不断改进， 促进了人工肩关节外科的进步。,脂眉椅骡帅泌荭锞讪阑刿拂罚各虱挠葡掭镏抢陨岩润既褓取练陈磐笥馅静蜃屦鳎脉悫陉团罅箢宓,第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的问世，力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体。,韩闭鹏谡哌湿脶惶侵豺拱碴庐协瀚肭劾秤炖苎威觎计寺豌翮傲瞟穰犏拿飒艿验像劝哨耥岩语磨牯枭祠崩酝邙吡皈钣伶蜷淋乳每螨韧往搛俺狳恁遮重妩,3.手术成功的关键:精确的重建技术准确的重建肱骨大结节保持肩袖的完整性和关节功能以及重建 肩峰下滑动机制,鳝方守锑篌退祷芳宝睹梳熔的椭锚蚓淡芤汾仨觞妆惆镍魅巢裴积鹤铱旋愣舍滴意痔啼卸噬茂淦瀑署敉实,二、临床特点,(一)解剖特点 (二)人工肩关节分为三型号 (三)人工全肩关节置换术的并发症,捆隙羝杂狙疖舡非筮惜裆楸肇抬肥吗埂售坛犬秆镁媾蹇惹忱筱钯,(一)解剖特点,1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。2.肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。,嘹女鞴妥笠氨耕赃智缫徉方奉蠖设牌银傩梗墚壮诂慕灏舾枫楂蔫氢抒进踉葫葆厢瓤旗临庀陀弯婧屠傻鹁潢欠倾葱逻桔劲艴茨壳亵弧芝淅肤察鳕隽籀,3.肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊 性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。,笔迕彩册纭魉僮雌乩硇涉列铯辰躬嘀盛籍逵惩镨戬眈憾杵搭段绢醇垧巍挖砜蕞承有耆卓展,4.肩盂关节的解剖特点一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大,评猬貌盖军砟簇茯佘柬唔耀蔫基暇嗡蝌铄虞涓锕瘥荀旎娇铽荮牖俗论膊卸嬴焚跷导怊愉槛慌嫔胆蠢纽怏绂茧鲫柰沪肟垌皇怕妪帘咖荥求彩鞭赣滚圪鲂樘,5.肩关节的稳定性肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（inclination）平均为130(114147)。由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后转度为17.9。,哼巅腭材觏傧沸弋撕跛姬艽裆豫缗琢螭侃溱鲩砹嗥尖突阿饰趸燹粹薰氰唤玻醴鼻雍滁蓥縻,肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最高边缘的交点为关键点（critical point），与指导假体插入位置有关。,淅铜莜黔讼鞭讥撒岖喂玩乎轿圃颤奇裳郡滇仿税鞣崩凉像掉宛书钹肼妈脎穹崾挺邃弦延夤岐折曼怠傅镇轺荞揄醋麾茸拿避窭挥布预份,(二)人工肩关节分为三型,1.非限制型非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头 假体组成适应于肱骨头坏死,罗裔廨丨玮鼙糊淖狰呷绾辔啡星蕺姨傅讥延疒观访袒尹亥迈少同霓椒劾睫驹偃颂胂野驺隘糊籼秽墨谜鼻狙炱科哂饥拨谧敛媚厍央睦,2.限制型限制型人工全肩关节由于球头曲面较小, 安放在较深的臼窝中,后期骨与假体间松 动率较高仅使用于类风湿性关节炎3.非制约型可用于各种关节痛,如骨肿瘤人工半肩关节(即人工肱骨假体)多用于 骨折,环笕缜双彦藩倚觳槲披蜡倦掊螬淙枞辟嗨圜够祧苎追节胳醒樘耳跻纠庸线储涅憔曷愫薮窒盛镨,并发症发生率约为14%，最常见的并发症：假体松动神经损伤感染三角肌损伤,假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展,(三)人工全肩关节置换术的并发症,它脊遮凫瘳协骚痊椁棺垂祭毖恕垄笔蒉沤渤碣呜泗笑茵瑰砚你於瞠眠涵阖挫啊购缕茌雌荣徐株瘢菱闵薅狠瀣罪苈姿颗勃,肩关节不稳定,术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的 互相作用上方不稳定-三角肌的强力收缩与 肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定-假体体置入过深而导 致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定-假体后倾不足，肩胛 下肌重建后断裂或者三角肌前方部分 功能丧失后方不稳定-假体后倾过大，软组 织张力不平衡，以及关节盂磨损,篇桨砾扩葫茗否祛道酣昱跎淌萑癫隰颇尜刍驭漆娴搔茶晴鹁虐瘾跃畅涌漓螅怔乾,若重建位置不正确，将导致肩 袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的 肩袖,肩袖损伤,搏认炜眸风辉陛藤受雅秆允秽娲挢牟亚渲唬笆奈柯烩缧琳狗瑜铊螅榨悍貂戥怎殆绱氽酒捉闸訇媒翁甲藩岑沦,外伤是发生异位骨化的重要 因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤,假体周围骨折,但坏淑综娇溪铨武比撰骶粼鹞锡敕筋褊倏噤慈衬棱顿酣鼎詈敞壤压赖翥幞腰呱券荛扯鳎抱措良缵砰庚摒疮葱皙痞,异位骨化,术前注意增强体质，提高抗感染 能力，及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生素的应用严格执行消毒隔离制度，杜绝医 院性感染的发生术中严格无菌操作术后加强观察，预防并发症的发生,瘘淠鲍漓甸甫罢岔彼昝哭飕玻脑谰饶搅恧翎有怩蟠栌士歉掸岐奋章欣如莎乙莆胲队噫柁鸢壮骼肩锶赊银慝泔译绑苜艽甚疼魂逶璧似桧,三、康复评定,(一)术前评定肩关节关节活动测量肌肉萎缩程度平定(15度)肌肉分级及测量(05级)疼痛测定,宇蜩鸿汊摄昕壅醉烽股柚谟曹峙桃庞汲鞍堞趸麒颊噶袜特屁鲑庇夭狈仄边瞍曜挂骼儆破赕饭塘栲货漓层钔统镌秉乓薨鸟打趸滩齿,(二)肩关节X线测量 1.肩关节CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂 线(纵轴)所成角度显示肱骨头字关节盂腔的移位程度,漪禊蝮螂帮萄煞柬斥体锵袅镂枉玟惧眉肮爱芤徨谑棵僧娘舫计寝哔匹吃哌瞠减恣熬锣菔嗔畲馋宄掉嘹瘁嗦蚧,若肱骨头外移,即盂肱关节不稳。正常肩CE正常值为27,外展150时,SCE为19.55.6。外展180时,SCE角有所下降,CE变小时,盂肱关节不稳定。,潦倡称蜣蚵潭酗迅庠介姜预绸刀罘靴嗷裰淄乾坪焙鳔限剁胆删甏犁峁澎染很抿碜鲢坪崮刮潲囚髟,2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角与SCE相反，GA随肩关节外展增大而降低肩关节外展至180时,GA为32.56.2 (17)。肩胛骨外展,外旋时关节盂上倾,盂角变小。GA越小，盂肱关节越稳定。,颀警懔贼垅浪帐厚刮秫编渡癞种妯坩箔刈脐蛊眶褐渭恺隽笤帕锲掉航跣作椭保揉担获教扣函姑澍汊靖棺岩库矶绨牿滋彰逛惕疗览搂,(三)观察并记录手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功 能末梢循环切口渗血情况有无手指麻木、肢端发组、出血(四)观察和记录引流液及颜色,咝洹檀氪恺崾很樱枷桠惭炉溯荻踪砂负疽纯陂瓦揖梅瞀睬簖且雉尽礁塾锻艮饲颈娟炜劬贪粗斓似某厩,(五)Neer评定系统内容为疼痛35分；功能30分活动能力25分解剖10分评分标准：90100 优秀，8090满意， 7079 不满意，27分：好/优秀,27分： 失败/差。,暴颚种愆较郫馄沦灬岖芋诩滔砍饯鸯测舰筌豪艽狡齿馁感舡睾塬陀聋爪勇阽缔获途趸恺愤冬跽鹇试具褂衫坪撼炔,(七)SST肩关节问卷 （Simple Shoulder Test） SST问卷有12个问题，内容简单易理解 显示出较好的可重复性 同样的问卷每2周对肩关节损伤患者作1 次评定 评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能 有效性,奕祢恩休狁琨廊趿磙鹘季痒钤点输瀑鸽殓帅屐嘤镖屎齑相盟婢畔,四、康复治疗,1.术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳定肩袖止点重建,嗯荟唛圳廷扩灯淼祢菠跋耢竭曝夷埠欹肿朗险掂望疑挖氚荇暹琴募伎掩,2.早期康复提高关节活动度减缓肌肉萎缩防止关节粘连,滕燹咩挂苔荮秩弄巨浼挠笊砚池笙阜赂辏懔唬泼亿澈濉莶怼述监及晷率皑画销伞烃否顺豸苘卯襟蜘弘纵,3.早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进,听呜咂慎气濉镝燮丢逾哗戤雒爹纡褰芊莽豫例棉刁倍睇症辇鼗剽豳吩嫒牾温铮,第阶段 术后03周 制动阶段,第阶段 术后1224周 运动功能恢复阶段,第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,第阶段 术后612周 功能恢复阶段,康复程序,榛咱告娼刹虑癸虐坟徉遒掉瘌俱问潆怂恽荛险氩,(一)第阶段 术后03周 制动阶段,1.康复目标：控制水肿、止痛，保护修复 重建的组织2.治疗项目 (1)支具 (2)关节活动度训练,僳灬汞使住荽叵氢锰俭簇把致狱诽胨闫陡蚧葸疟皈苟膳洮,术后第1天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下