个性化医疗的微观经济学分析

麦肯锡：个性化医疗的微观经济学分析个性化医疗能提高临床治疗质量，在某些案例中还能降低医疗费用。推广个性化医疗的最大的阻碍来自经济方面，而不是科学技术方面。作者： Jerel Davis, Philip Ma, and Saumya Sutaria 来源：麦肯锡季刊个性化医疗是一种根据对病人的基因、蛋白质和代谢产物的分子进行分析而量身定制的治疗方法，诊断是其关键。然而，虽然这种治疗方式引起了极大关注，但鲜有个性化医疗试验实现大量临床应用。为更好地了解个性化医疗在开发和采用中遇到的挑战，以及如何克服这些挑战，我们采访了这个领域及相关领域的60多位专家1，并且对不同利益相关者的问题进行了微观经济学分析。我们这里讨论的是美国市场，但其他市场也存在同样的挑战。我们就如何战胜这些挑战而提出的建议也许能极大地加速个性化医疗的采用。利益相关者的激励和挑战我们的调查显示，个性化医疗的发展有3大阻碍：科研方面的挑战(例如，不了解分子机理或缺乏与某些疾病有关的分子标记)、经济方面的挑战(不能协调一致的激励)和运营问题。虽然科研方面的难题依然存在，但现在看起来，最大的阻碍似乎是经济方面的挑战和运营问题。通常情况下，运营问题基本上可以在特定的利益相关者群体内部得到解决，而纠正激励结构和调整利益相关者之间的关系可能会更复杂。保险机构投资者和分析师指出，个性化医疗能大幅降低医疗费用，并帮助保险机构向最有吸引力的客户营销产品。然而，大多数保险机构在投资于个性化医疗上行动迟缓。保险机构的管理者说，缺乏投资意愿可能是因为以下几个原因。首先，很难确定哪些试验真正会节省医疗费用。其次，由于认为很难跟踪早期试验阶段和实验性试验，因此担心，即便个体试验的花费也许不是很多，但最后的总费用可能高得离谱。第三是担心难以执行标准协议，以确保医生根据试验结果对病人进行适当的治疗。第四，试验信息可能被滥用，尤其是在调查和开发的早期阶段，这可能会对病人造成伤害。最后，没有相应的纵向会计系统，可以让保险机构从近期的试验中获取远期费用的节约情况。为了解哪些试验能节省医疗费用，我们分析了几种不同类型的试验。从保险机构的角度来看，试验的成本效益取决于两个主要因素：每位病人的节省(原来的治疗费用和采取试验所示干预后的治疗费用之间的差额)，以及试验有多大概率会显示出需要对特定病人作出干预(图表1)。对保险机构来说，那些能帮助避免使用昂贵疗法的试验(例如用曲妥珠单抗或伊马替尼治疗癌症)、减少高代价的医疗不良事件的试验(例如华法林剂量试验)或推迟昂贵治疗程序的试验也许是最具成本效益的。虽然这些试验每个花费1003,000美元，但它们为每位病人节省60028,000美元的费用。如果试验为每位病人节省的医疗费用不多，或发现需要干预的病人的概率较小，则这些试验是没有成本效益的。例如，预测乳腺癌风险的BRCA1试验可以为每位确诊的病人节省大约25,000美元。但BRCA1基因突变在普通人群中很罕见，而这项试验的人均花费高达3,000美元，因此，只有在对那些有乳腺癌家族病史的病人进行这项试验时，它才具有成本效益。在美国，许多商业保险公司的客户流失率较高，这使保险机构采用个性化医疗试验的问题变得更加复杂。如果保险机构为那些降低晚年的疾病发生风险的预防性试验买单，在经济上不太合算：费用的支付方是现在这家让病人做检查和进行干预的保险机构，收益却归于以后那家在疾病真正发生时为病人提供保险的保险机构。对BRCA1试验的药物经济学分析说明了这一点(图表2)。对于在晚年发作或推后发作的疾病来说，这个纵向会计问题尤其尖锐：老年人的保险机构，例如美国的医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，就从商业保险公司早些年支付的干预措施中得到好处。值得注意的是，客户流失率较低的保险机构体系较少遇到这类激励难题，比如像美国的恺撒医疗机构(Kaiser Permanente)这样的综合体系，或者是欧洲的单一保险人制度。在一项个性化医疗试验进入市场有一段时间之前，可能无法确定实际的成本节省，因此，符合保险机构利益的做法仍将是推迟采用这种诊断技术，直到它们能够清楚地看到这项技术是能节省成本还是会增加成本。因此，诊断技术公司的制胜策略也许是，与经济利益更一致的利益相关者合作，比如恺撒医疗机构、大型自保型雇主和美国退伍军人事务部(US Veterans Affairs)医疗系统等，因为它们的客户流失率相对较低。.如果能够拿出高质量的健康经济学实证，则可给保险机构信心，促使它们更快地采用个性化医疗试验，并使医生的激励与病人的治疗及医治结果相对应，而不是与治疗程序挂钩。对于那些在确定和实施促进成本节约型诊断技术方面做得更好的保险机构，这样的发展也许能够成为它们创造竞争优势的源泉。医疗服务提供者对于医疗服务提供者来说，现在的基于治疗程序的赔付制度也有问题：经济效益让一些个性化医疗试验对医疗服务提供者有激励，另一些则没有激励。与减少治疗程序数量的试验相比，医生更有可能喜欢那些增加治疗程序数量的试验。例如，一项试验能够发现的高风险结肠癌病人的概率比现有方法高3倍，它也许就非常符合胃肠病学家的利益，因为一名病人与这项分子诊断技术有关的终生价值在2,000美元左右。其他一些试验可能是不赔不赚，或者是从微观经济角度来说是不利因素。例如，Oncotype DX是一种基于基因的乳腺癌诊断试验，用于评估患者从化疗中获益的可能性，这项试验减少了医生采用化疗的病人数量，从而减少了这些病人带来的医疗收入。但是，由于Oncotype DX的临床价值，它还是获得广泛采用。制药公司和生物技术公司现在，生物标记(表示生物状态的指标)帮助制药公司和生物技术公司进行产品研发。有些情况下，这些公司会开发生物标记，用于配套诊断试验，以确定病人对药物反应或发生副作用的可能性。在2007年的一次麦肯锡调查中，接受访问的20家顶尖的生物制药公司中，有16家公司的研发主管指出，平均有30%50%的研发中药物有相关的生物标记计划，而且这一比例很有可能还会上升。另一方面，这些主管还指出，在未来510年内，现在包含生物标记计划的药物中，在推出时仍伴有配套诊断技术的只有不到10%，这高度依赖于药物所在的疾病领域。理论上，配套诊断技术可通过缩小试验规模、减少耗损或加快上市速度，提高研发生产率，并且可通过提高市场份额或支撑更高的药物价格，提升经营业绩。然而，许多公司在使用生物标记和配套诊断技术方面却行动迟缓：虽然最积极的公司在药物研发中伴有生物标记计划的比例达到100%，同时伴有生物标记计划和配套诊断技术的比例达到30%或更多，但一般公司的这两个比例要低很多，分别为3050%和不足10%。此外，我们访问的许多专家都说，他们的公司过去没有把配套诊断技术排在优先地位，现在对于这方面的投资也非常谨慎。诚然，科研和临床方面的种种因素阻挡了开发的脚步。在某些疾病领域，对分子机理还没有足够的了解，无法在开发初期挑选出生物标记。在另一些疾病领域，对配套诊断技术的临床需求不是很大。但是，在许多疾病领域，尽管在科研方面已有许多进步，但企业却仍行动迟缓。我们的研究表明，从制药公司和生物技术公司的经济效益角度来看，在新产品上市之后通过提高价格和市场份额来创造更大价值的潜力，其重要性远远高于提高研发生产率(图表3)。事实上，配套诊断技术可能对提高研发生产率没有什么作用。通常，它们实际上还可能增加总成本和延缓研发进度。专家指出，如果使用配套诊断技术，2期临床试验的规模通常会更大。在2期，通常需要设计几种潜在的候选生物标记的试验，有时候在3期也需要这么做，因为尚不清楚哪些生物标记有预测性。此外，由于担心标记为阴性的患者对药品的标示外使用，美国食品和药品管理局(FDA)可能要求在3期试验中包括这类患者。这可能使小规模试验中被人广为称道的优势不复存在。个性化药物在药品研发期间的另外一些常被人提起的应用，似乎也不太可能将药品研发生产率提高很多。但是，通过提高市场份额和定价能力，配套诊断技术可以创造巨大的潜在商业效益。不过风险也很大，因为配套诊断将可医治的患者人群分成几个子群体，所以可能会降低市场份额。因此，这类技术最有可能为较晚的市场进入者，在具有极大的定价灵活性的激烈竞争市场中创造价值。举例来说，如果市场上已经有两种药物，而且它们之间的差别较小，则市场上的第三种此类药物也许只能占据较小的市场份额，比如说5%20%。假如配套诊断技术发现某一类患者人群对某种药物的反应特别好，或者发现这种药物的毒性较低，因此支持这种药物的较高定价，则这项技术就能创造价值。一个关键的决定因素是保险机构的价格审查和价格敏感性，这方面因不同的疾病领域而有很大的不同，尤其是在美国。例如，FDA批准了将BiDil用于治疗患有心力衰竭的非裔美国人，这是一种固定剂量复方制剂，由两种普通的心血管药物(盐酸肼屈嗪和硝酸异山梨酯)组成。虽然制药公司试图收取高价，但遭遇到保险机构挑衅性的共付制分级负担做法，导致销售低于预期。在保险机构的价格审查较为宽松的治疗药物种类上，比如抗肿瘤药物，制药公司也许更有可能收取高价和进入保险范围。这些公司的正确做法是，考虑投资于某些疾病领域的个性化药物。为找出近期在配套诊断技术方面最有可能发生哪些领域的投资，我们根据药物的科研和商业潜力，对药物进行了分类(图4)。这一划分不仅反映了定量因素，也反映了从访谈中获得的定性因素。我们的分析表明，企业最有可能投资于肿瘤疾病、免疫疾病和传染性疾病等领域的诊断技术。这一划分也发现，在一些疾病领域，尽管有技术可行性和临床需求，但却没有相应的激励来推动投资。这些领域有抗凝血剂、抗精神病药物和抗抑郁药等，这些领域已经成熟，适合由诊断技术公司等企业来开发。企业还应该认识到，保险机构环境在快速演变，为保持价值，对个性化医疗的需求将日益增加。制药公司和生物科技公司必须知道在哪些领域，诊断技术可能会因为细分现有市场而破坏价值;同样重要的是，监管部门将要求为药物审批、赔付和定价提供更强有力的病人结果证据，企业必须为这一天的到来做好准备。因此，企业应该迅速行动起来，构建必需的能力和经验。诊断技术公司开发诊断仪器和生命科学工具的公司支持着广泛多样的试验种类，包括配套诊断(通常与生物科技或制药公司合作)、早期诊断、疾病复发和监测试验以及遗传风险标记分析等。然而，诊断技术开发企业却一直很难获得其创造的全部价值。举例来说，诊断试验估计影响着60%70%的治疗决策，但只占到5%的医院成本和2%的医疗保险(Medicare)支出。分子诊断经常被提到是比传统诊断技术更诱人的市场，因为其有潜力收取更高价格(每个试验1003,000美元，而传统诊断试验为2050美元)和获得更高利润(样本分子诊断的利润率为50%70%，而传统大型实验室公司的大多数诊断试验的利润率只有30%50%)。事实上，包括Celera、Genomic Health、Myriad、Monogram Biosciences和XDx在内的一些新兴企业都已经成功募资，并且开发出创新的分子诊断试验。不幸的是，由于开发成本、开发及审批时间、进入保险范围的时间、医疗提供者的采用速度和最高销售限价等因素的影响，分子诊断业务仍然蕴含着很大风险(图表5)。为了解这些因素的相对重要程度，我们建立一个假设的初创企业的经济学模型，然后利用每个变量的最好和最差情况进行了敏感性分析。我们的模型以几家分子诊断企业为参照基准，目的是测试各个风险因素的重要性。该模型不代表任何特定公司，而且目前在市场上已推出产品的各家公司的经济效益情况各有很大不同。该模型表明，一项诊断试验的十年净现值(NPV)平均大约为1,500万美元。影响盈利能力的最重要因素是审批时间和保险机构采用所需时间。如果审批时间延迟一年，十年净现值将变成负值，为-1,000万美元。这个发现很有现实意义，因为尚不清楚FDA将对体外诊断多变量指数化验(IVDMIA)如何规定，比如已经上市的用于检测乳腺癌复发的Oncotype DX。截至本文发稿时，FDA已表示，对于作为预测指标的试验，采用510(k)审批程序也许就已足够，但直接影响治疗决策的试验很可能需要FDA的上市前审批。上市前审批可能至少将上市时间推迟1年。不过，如果药品评价与研究中心(Center for Drug Evaluation and Research)与体外诊断器械评价与安全办公室(Office of In Vitro Diagnostic Device Evaluation and Safety)良好沟通，通过安排优先审查，也许能部分缓解这个问题。其他诊断技术系统的审批时间尚不明确。欧洲药品管理局和日本药品与医疗器械局也需要制定关于审批个性化医疗试验的明确指南。Oncotype DX案例说明了保险机构接受新诊断仪器缓慢这一难题。虽然这项试验在2004年就已推出，但分析师和公司估计等到所有保险机构将其纳入保险范围时，要到2010年。目前Oncotype DX保险覆盖率为85%左右，这和新药品的通常采用速度形成鲜明对比，在美国，新药品通常在推出时或在一年之内就被纳入报销范围。在欧洲，药品进入保险范围的时间可能略长一些，取决于审查程度，但不太可能会超过四年，即Oncotype DX的采用时间。因此，初次创业的诊断技术公司面临挑战巨大的经济效益难题。不过，随着更多的试验推出，以及保险机构、监管部门和分子诊断公司获得更多的经验，开发和采用时间可能会缩短。同样，随着监管程序变得更为明确(但时间也可能变得更长)，保险机构的采用速度也有可能提高。考虑到监管者和保险机构对个性化医疗试验的忧虑，如果领先的诊断技术公司协助制定严格而高效的监管和审批标准，将会是对其发展很有利的。个性化医疗的潜在催化剂我们在调查期间开展的对话和分析发现，有4种主要的催化剂也许会极大地影响个性化医疗在近期的采用。监管环境首先，FDA等监管部门必须提高监管及审批程序的明确性和效率，包括独立和配套诊断技术的监管及审批程序。明确的规定对于帮助诊断技术公司提前规划和设计试验至关重要。我们与60多位专家的对话表明，监管部门应该解决以下几个主要问题：是否应该要求在3期试验中包括标记为阴性的病人?在审批配套诊断技术时，是否允许使用对已归档样本的回顾性分析(如果是，在什么情况下允许)?对于将个性化医疗试验(尤其是在实验室里开发的试验)用于治疗决策，应该要求什么样的监管标准和监督?对于已经在考虑之中的监管规定，当局必须权衡短期成本和长期效益。目前的计划包括，根据预定用途的风险水平将试验分为一类、二类和三类。由于审批标准的提高，提倡更严格的安全性及疗效评价的IVDMIA变革可能将具有长期效益，从而促使保险机构和医生更快地采用。然后，近期效益的不佳有可能阻碍短期的市场投资行为。对诊断技术公司来说，如果表现出愿意制定适当严格的标准，并且制定既能支持产业又能保护患者的监管指南，则审批程序实际上是一个使高定价合理化的机会。FDA应努力缩短因标准提高而导致的审批延迟，并帮助减轻对研发投资的任何负面影响。领先的制药、生物科技和诊断技术公司应寻找机会协助制定这些指南和标准。为推动市场激励方面的变化，监管者可作出不要求收集生物标记为阴性患者的临床资料的决定，从而降低开发成本。如果担心这类人群使用该药物，保险机构和监管部门可联合行动，提高标示外使用的门槛，以减少这类担心。此外，监管者还可以增加试验设计的灵活性，甚至允许根据对DX标记的回顾性分析(即分析已归档样本)来审批配套诊断技术。最后，政府和监管者可直接奖励配套诊断技术的开发，奖励方法有延长采用这些技术开发的药品的专利期限、提供税务减免激励和授予研发资金等。医疗保险覆盖在美国，审批和报销/保险覆盖决策是分开的程序，负责前项事务的FDA和负责后项事务的CMS之间几乎没有协调。至于世界上其他地方会如何进行这种协调，还不是很清楚。相应程序都还没有制定。例如，截至本文发稿时，英国的国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)还没有关于审查分子诊断试验的任何指南。国家保险机构、私人保险机构和诊断技术公司可以通力合作，以提高保险覆盖决策的速度和改进决策程序，从而推动个性化医疗市场的发展。CMS可以做的一件事情是，带头做到使报销程序与监管/审批程序相协调。召开送审前会议，以说明监管及保险审批所需要的数据资料，并进行联合评审，这些都能促进部门之间的合作。两个机构之间的最佳协调意味着，一旦制定了适当严格的监管指南，CMS就能为符合条件的企业提供保险覆盖和足够的赔付。例如，可以将附加的医疗经济数据或监管部门对临床索赔的批准作为保险覆盖的合理的前提条件，从而也有助于确保诊断技术公司获得足够的赔付、合理的定价和应有的价值。如果制定正式的指南，可使关于保险覆盖的决策更加透明和高效。现在，CMS通常是在地区一级而不是在全国层面作出关于分子诊断技术的保险覆盖决策。因此，会重复多次地作出决策，根据不同的指南和程序，而且常常有不同的决策结果。私人保险公司也缺乏关于这类决策的明确指引。CMS和私人保险公司在制定保险覆盖和支付决策中都起到重要作用。我们采访的私人保险公司都在等待，等着了解(也可能跟随)CMS的保险政策，正如它们在治疗方法方面经常采取的做法一样。从系统和程序上改进保险指南的一个可行方法是：建立一家机构来评估试验的临床功效和成本效益。这家机构可采取第三方非盈利机构的形式，一家协会，或者是一家新设的政府机构，可以由保险公司、CMS、制药公司、生物科技公司和诊断技术公司共同参与。成立新的监督机构(比如FDA诊断技术中心)也会有帮助。值得注意的是，在欧洲占主流的单一保险人制度在采用个性化医疗方面有两个优势：他们受纵向会计问题的影响不大;保险决策没有那么复杂，牵涉到的决策制定者也较少。对医生的激励如果调整好对医生的激励，可进一步加速个性化医疗的采用。在许多国家，医生从注重治疗程序的服务中收取过高的费用，要比从诊断和管理中获利多出许多。因此，从实际的经济利益来说，开展那些也许会证明进一步的治疗没有必要的试验对他们通常是不利的。T将赔付制度转向更注重治疗效果的努力正在进行，这样就能激励医生使用合适的个性化医疗诊断技术并根据诊断结果来治疗。不过，为鼓励采用，保险机构还应努力制定一项确保医生就试验本身获得补偿的制度。此外，在美国，个性化医疗试验现在是通过一种称为“CPT2代码堆栈”的方式记账的，这样可鼓励实验室参与其中。最后，仍然必须为每项分子诊断技术建立单独的、与试验成本及价值相称的、为医生提供恰当补偿的代码。制药公司和生物技术公司的投资制药公司和生物技术公司应该要有长远投资的眼光。有些企业已经开始这样做了：在我们采访过的领先企业中，那些重金投资于个性化药物的公司说，它们在药品研发过程中重新关注病人治疗结果和临床价值。它们意识到，它们的公司现在开发的药品到将来进入市场时，会遇到更多的竞争对手、更大的定价压力和对于临床结果差异化的更高要求。如果CMS或私人保险公司朝着基于价值或结果的定价方