病历质控会议

病历质控安全会议,质管科 2016年7月,会议内容,一、运行病历及归档病历检查主 要问题二、质管科病历质控实施三、病历质控持续改进计划四、专项培训五、讨 论,2016年二季度病历检查总结,2016年二季度以医务科为主体对临床各科病历进行质控，共检查存档病历134份（死亡病历10份），发现不合格存档病历4份；其中95分以上105份，90-95分的25份，90分以下的3份，80分以下1份；行政查房抽查运行病历90份，发现不合格运行病历2份，80分以下1份；检查门诊病历36份，均合格。质管科自查电子病历850份，不合格的14份，自查存档病历100份，单项否决不合格病历36份。,运行病历检查主要问题,一、入院记录：1.一般项目填写不全 主诉不规范：现病史对疾病进展、治疗情况描述不全面。既往史描述的疾病写入入院诊断。 体格检查：空缺未填写，阳性体征前后矛盾。 诊断：部分诊断无依据，未及时补充诊断，修正诊断不全面。,运行病历检查主要问题,二.病程记录：首程：拷贝现病史现象明显，主要是首次主治及主任查房记录和日常病程记录分析时。上级医师查房记录：鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，无重点、无针对性分析或分析过简单，未体现三级查房情况。手术记录黏贴、复制严重错误。,运行病历检查主要问题,二.病程记录：日常病程：病程记录未及时完成、告病危病重病程无记录、有创检查诊疗病程无记录描述（深静脉穿刺、气管插管、）、缺阶段小结、超过30天主任查房无原因分析记录、会诊及补充诊断、部分抗生素调整未在病程分析记录。医护记录不一致。大剂量激素使用无病程记录。,运行病历检查主要问题,三.授 权： 授权缺失、授权混乱； 患者签名处非授权人； 授权书填写不完整。,运行病历检查主要问题,四.诊疗知情同意：72小时告知缺失、超时、无医师及家属签名； 72小时知情谈话模板化，太简单、无针对性，对目前病情、治疗及转归交代无重点，复制首程现象明显；输注血液制品无知情告知，反复输注告知书中未备注，输注前无检验；有创诊疗操作缺知情同意书，无操作记录（如深静脉穿刺无知情告知签字）；病危重通知书等无医师签名及时间。,运行病历检查主要问题,五.辅助检查：异常结果无病程记录分析、没有处理意见。六.围手术期记录及知情谈话：手术记录未及时完成。术后谈话患方及医师未签名。 手术知情同意书、术前小结、术前讨论、手术记录、术后谈话等医生未签名。七.其他：病历排序混乱。,归档病历问题总结,1.首页： 填写不完整、与病历不一致。 药物过敏与入院录、护士记录不一致情况明显。 首页尸检应为“-”，记录写“否”不正确。 首页临床路径，“完成”“未入”填写混乱。 首页中诊断的入院情况有误。,归档病历问题总结,2.入院录： 现病史对疾病情况描述不全面，进展情况记录过简；部分缺少阴性症状描述； 过敏史及手术史、既往史医护不一致；既往史前后矛盾；有疾病诊断前后矛盾情况； 体格检查填写不全，与首程或实际病情不一致等。,归档病历问题总结,3.病程记录： 首程未归纳，未能突出重点，拷贝现病史明显； 首次主治及主任查房鉴别分析拷贝首程，无病情分析；上级医师查房记录鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，分析过简单；（外科） 住院超过一月缺主任大查房讨论分析； 重要辅助检查结果及会诊意见记录缺少； 术后病程录完全拷贝；过于简单；与麻醉记录单有矛盾；,归档病历问题总结,3.病程记录： 抗生素使用记录分析较少，常无取样； 有创诊疗病程录中记录缺； 输血及血制品记录记录不规范；术中输血记录在术后病程录中记录不规范； 出院前无上级医师同意记录；自动出院无签字。 告病危病重等病程录中无记录分析；签字缺漏、不规范 。,归档病历问题总结,手术审批单填写不规范（无一，二助）外请手术会诊单记录不规范（无科室、职能科室签字）,归档病历问题总结,4.知情告知： 告知签字为非授权人情况明显；签名混乱； 入院告知授权及72小时、病危、病重、血液制品等签字告知情况不够完善，告知模板化，无具体分析，常缺替代方案； 200元以上自费项目空白，手术患者知情告知未体现针对性。,归档病历问题总结,5.特殊检查及辅助检查： 检查化验单缺漏，出现有医嘱无报告单情况； 对异常结果（如血糖偏高，培养结果异常）没有病程记录分析，没有处理意见； 黏贴顺序颠倒。,归档病历问题总结,6.医嘱： 医嘱漏医生签名明显（外科系统尤显）； 医嘱修改签名不规范； 病危（重）通知未及时停止（病情好转或改二级护理）亦未停。,病历质控持续改进计划,1.继续开展归档病历与运行病历检查，针对因医疗纠纷而出现紧急封存病历的情况，尤其加强运行病历检查力度，从源头上避免医疗隐患，加强科室及院级质控。a.每季召开病历质控员会议，展示病历检查情况及整改。b.每季针对部分问题进行重点检查，督促改进。c.每季将质控情况在科主任会议上进行通报。d.每月和科主任，质控员一对一交流反馈，对重点、突出、多发问题针对性督查。,病历质控持续改进计划,2.各科加强病历学习及检查，严把科室质控关，医务部组织专家定期现场抽查。3.充分发挥病历质控员的作用，定期进行质控员培训交流，建立微信群，完善检查机制及流程，拟定每季召开质控员例会，讨论问题，反馈、改进。4.制定检查方案及近期检查目标，重点专项检查，促进病历质量提高。5.针对外科系统病历薄弱环节，质管科加强督查。6.组织全员学习“31项单项否决”，并定期抽查。7.完善奖惩制度。,单项否决归纳（31项）,单项否决:住院病历检查发现下例情况均一律评定为不合格病历： 病历首页患者基本信息错误：姓名、性别、身份证号码等单项否决。入院记录未在24小时内完成单项否决。入院主要诊断错误：如部位、疾病名称等单项否决。首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决。,单项否决归纳（31项）,6. 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决。（一般病情每周至少一次）7. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决。8. 抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。9. 有创操作缺知情同意书。10. 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的。,单项否决归纳（31项）,11.缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外）12.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失13.手术患者缺失下例任一项记录单项否决：麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表；14.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；15.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决,单项否决归纳（31项）,16. 缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决； 17. 出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决；18. 死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；19. 输血或使用血液制品缺知情同意书单项否决；20. 输血前无化验检查单项否决；（输血前9项）,单项否决归纳（31项）,21.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决（授权书重大缺陷而无效的，视为缺失）22. 非手术患者缺72小时知情告知记录单项否决；23.由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天须知情告知而未执行告知24.特殊检查、特殊治疗、手术等要告知（告知书中要有医疗替代方案，说明主要缺点有利于选择），缺相应的知情同意书25.病危（重）患者无病危（重）通知单项否决；,单项否决归纳（31项）,26.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字（拒