病历书写基本教程

病历书写基本教程,赤峰市医院,邢 树,有关法律法规,.中华人民共和国执业医师法中华人民共和国主席令，自年月日起施行。.医疗事故处理条例中华人民共和国国务院第号令，自年月日开始施行。.医疗机构病历管理规定 卫生部， 国家中医药管理局 卫医发号，自年月日起执行。.病历书写基本规范（试行）卫生部，国家中医药管理局卫医发号，自年月日起执行。,病历书写基本规则及要求,病历书写是临床医师必须掌握的一项技能，它是临床医师对病人的病史、症状、体征和各种检查结果进行归纳、整理、分析而写成的医疗资料，它客观的记载着疾病的发生、发展和转归的全过程。,它不仅是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据，也是不断总结临床经验、充实教学内容和进行科学研究的重要资料，是现代医学的法定文件，它能为行政单位和政法机关提供参考资料。,病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。因此，临床医师应以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病历书写，力求客观地，全面地，正确地，规范地反映疾病的演变过程。,基本书写要求如下：,.须按规定的内容和格式书写病历，不能自行其事。 .住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔（规范章条）。,.病人入院后须书写住院病历。住院病历分完整病历，俗称“大病历”，入院记录和再入院记录。完整病历一般由低年资（第一年）住院医师或进修医师书写（规范章条）。实习，试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业医务人员审核修改并签名。,.病历内容必须客观真实地反映病情的诊疗经过。要求完整、系统、重点突出、层次分明、条理清楚、表达准确、语句通顺、文字简练，标点符号正确。书写出现错误时，双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字。,.各种症状、体征，应采用医学术语记载，一般不得用医学诊断名词，亦不得用症状或体征名词代替诊断。,.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（原则上应用红笔修改），修改后，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。,.专科医院及专科病历 书写，除应符合上述基本要 求外，还应按专科的要求书 写专科情况。,. 病历应按规定顺序排列（后叙）。所有医院工作人员均应珍视病历（尤其是临床医务工作者）。妥善保管，注意保密，加强自我保护意识，防范医疗纠纷发生。 其他一些要求在完整病历书写中再叙述:,住院病案首页的书写:,病历首页应按卫生部卫医发号文件（年月日施行）要求逐项填写。,.凡栏中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容，填写“”如联系人没有电话，在电话处填写“”。,.职业须填写具体的工作类别：如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。,.身份证号： 除无身份证号或因其他原因无法收集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。,.入院时情况：危：指病人生命指征不平稳，直接威 胁病人的生命，需立刻抢救。急：指急性病、慢性病急性发作，急 性中毒和意外损伤等。,5.主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,6.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称外的其他诊断。,7.治愈： 指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。 8.好转： 当疾病症状消失，但功能受到严重损害者或症状减轻，功能有所恢复。,9.医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。,10.损伤、中毒的外部因素： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如意外触电、房屋着火、翻车等。,11.符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符，视为符合。不符合：主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。,12.切口类型：类：无菌手术。类：污染切口（会阴切口、胃 肠道手术等）。类：感染切口（超过8小时开放 切口，接触脓汁的切口）。,13.切口愈合分级：甲级：优良。乙级：欠佳（缝线反应、血肿、 皮缘坏死、硬结、但未裂 开者）。丙级：化脓或积脓需切开者。,长期医嘱的书写：,药物或治疗依一定的时间间隔继续使用，医生对于此种医嘱应随时检查，至不再需要时即需停止，应写在长期医嘱栏内。,1、护理常规。 2、护理级别。 3、饮食类型（或禁食水）。 4、特殊体位。 5、特殊医嘱，如吸氧等,6、特殊管道或切开护理。7、肌注药物。8、静注或静滴药物。9、口服药物。,长期医嘱其他注意事项：, 自动停止医嘱：是施用一定剂量的药物或特定次数的治疗之医嘱，一旦指定剂量或次数用满后，该医嘱即自动停止，应写在长期医嘱栏内。, 医嘱一律用蓝钢笔书写，并应逐项签名，不得省略，同一时间开出较多医嘱时也可在首项及末项医嘱签全名，中间各项以“.”号代替签名，时间为上封顶，下封底，中间不用“.”。, 药物要注明具体剂量（克、毫克、浓度、容积），不得笼统写成片、支、丸等，且必须清楚注明给药途径，如P.o；i.m或iv.drip；输液（特殊情况）应注明每分钟滴数。, 药名只许用中文、拉丁文，不得用化学分子式或汉语拼音，同一种药不能中文拉丁文混用，一组药物不能划“/”线。, 如需更改或撤消医嘱时，应在本项医嘱的右边写清时间，并由医师签名。不能一组药物只停一种，全停重新写余下几种，临嘱在需取消栏后面书写“取消”字样，用红笔书写,后面没空格时可在下一行写清要取消的项目，如“取消xx时xx分xx项”。, 医嘱开始处一律不空格，同上医嘱一行不够书写时，移至下行应缩进一个字，每一医嘱左侧一律平齐，若只余下剂量和时间需要移行，则应使末尾排齐，写于次行。, 手术后或分娩后病人的医嘱，应在原有医嘱下划一红色横线，在红线下写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”字样，以示手术前或分娩前医嘱全部停止。, 病人在转科后，原有医嘱用蓝线隔开以示停止，线下写明“转科医嘱”由转入科室的医生重新开写医嘱。, 重整医嘱时原有医嘱用蓝线隔开，表示全部停止。线下书写“重整医嘱”字样，然后抄录有效的长期医嘱。, 医生一般不得下口头医嘱，抢救病人时医生的口头医嘱，护士在执行前要复诵一遍，并将所用药物让医生过目，确认无误后方可执行。执行医嘱后护士应做记录，注明执行时间并签全名。 医生需及时补记医嘱，对医嘱有疑问时，必须询问清楚后方可执行，切勿主观臆断，铸成大错。,临时医嘱书写注意事项:,临时医嘱,是指一次使用的药剂或立即执行的治疗,应写在临时医嘱栏内。 备用医嘱（SOS医嘱）在必要时使用某种一次药物或治疗应写在临时医嘱栏内。,一般应按下列顺序书写： 1、三大常规，血尿便。 2、胸透或胸片。 3、其他诊断性检查。 4、治疗性临时医嘱,住院病历的书写：,住院病历（完整病历），俗称“大病历”，由低年资（第一年）住院医师书写，入院记录（表格病历）由“高”年资医师书写。二者不同处是：从形式上前者用“病程记录”纸书写，后者为“表格病历”；从内容上不同处即在既往史、系统回顾和病例摘要处。,病历书写格式通常有两种：三线式、印刷版块式。以三线式为例： 1、住院病历（住院记录）四个字，书写位于中立，每字间距为0.5cm 2、12项自然项目分6行书写。,3、年龄要写明实际年龄， 成人以周岁记，一岁的以月记，一月内的以日记。 4、住院病历，入院记录 等应当于患者入院后24小时 内完成。,5、病历资料可分为两部分：即客观性资料、主观性资料。,客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其特殊治疗时间向患者交待情况。患者或其近亲属签字的医学文书资料。,主观性病历资料：是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展，治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其治疗情况的主观认识。不同的医师，病程的不同时期均可能出现不同结果，甚至出现相反的观点或意见。,患者可以复印或复制的病历资料即属于客观性病历资料，包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书，手术及麻醉记录单，病理资料，护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（条例二章第条）,住院病历首页的书写:,主诉:促使病人就诊的最主要症状(或体征)及持续时间，多于一项时按发生先后列出，原则不超过字。,现病史：、发病情况、发病日期、时间、地点、发病急缓、前驱症状、可能病因和诱因。 、主要症状的特点和演变的情况。 、伴随症状及其发展变化。,、与鉴别诊断有关的阴性资料也应记录。 、诊断经过、何处就诊、诊断、治疗及其效果。、目前饮食，大小便、精神、体力、睡眠等情况。,、与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。、与本次疾病虽无密切关系，但仍须治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录（规范三章条）。,既往史（包括药物过敏史）： 是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。,个人史：、出生、成长经历地点和居住时间。、生活情况及习惯嗜好。、有无毒物接触史。,婚姻史： 未婚者写未婚，已婚者写出结婚年龄。,月经及生育史： 经期日数 初潮年龄 -闭经年龄 周期日数 或末次月经日期，月经的色、量有无痛经史，初孕年龄，妊娠和生产次数等。,家族史：父母，兄弟姐妹，爱人及子女的健康状况。有无传染病，遗传病等病史。如已经死亡说明原因及时间，如有遗传病应从父系、母系全面回顾记录。,病程记录书写规则：,写时间：首程及病程记录均应书写日期及时间，一律按年、月、日的顺序书写，如 2004-2-18 5-或 2004-2-18 5:30am不得写成分数2004.18/2。要具体到时、分。,首次病程记录：时间顶格书写。首次病程记录位于中立，字间距.cm。 是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院小时内完成。（规范三章条）,其内容包括：、姓名、性别、年龄、职业、地址、病史的纲领性概括 、病例特点：包括体格检查阳性所见、与鉴别诊断有关的阴性体征及有意义的辅助检查结果。,4、诊断依据，诊断不明的病例需要写病历分析，列出病史、体检、化验及其他检查的特点。 5、鉴别诊断。,6、诊疗计划。 7、医师签全名。 内科系统的住院病历可采用诊疗计划单或者将诊疗计划写在入院记录中亦可。外科系统的住院病历需手术治疗者，应有术前讨论记录。,病程记录：主要记载病人在住院期间的病情经过，应避免繁琐，要重点突出，一般病人天记一次，急危重患者随时记。,病程记录主要内容包括: 、病人自觉症状、饮食、睡眠情况、病情变化、新症状及体征的改变，并发症的发生等。 、病情分析及今后的诊疗意见。,、三级医师查房的诊疗意见，应写明题目性标志。 、会诊记录（另页书写）,、各种实验室检查及特殊检查结果的分析及判断。各种诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及其反应，重要的医嘱更改及理由。,、新诊断的确定或原诊断的修改，需说明诊断依据和鉴别诊断。,、手术后记录，术后立即记,顶格写日期，正中写标题，再从下一行接记内容。 、各科会诊及院领导的意见，家属及有关人员的反映。,9、阶段小结（另页书写） 10、书写病程记录时，首先标明记录日期，记录时间应具体到分钟，对病情稳定的慢性病患者至少天记录一次。,11、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，间隔时间视病情和诊疗情况确定。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师的查房记录没具体时间规定（我院规定每周至少一次）。,12、入院后天及术后天每天至少记录一次（我院规定），出院前一天必须有一次病程记录（等级医院评审标准）。,辅检报告单粘贴纸用法,打印的各种报告单要有报告人签字或盖章，否则视为无效报告单。,透视单、化验单等可以贴在同一张粘贴纸上，伸腿贴，上面写清年月日，检查项目，例如：血常规、血型。 ECG单、超单另页粘贴。,住院病历排列顺序： 1. 体温单 2. 长期医嘱 3. 临时医嘱 4. 住院病历,5.病程记录 包括首程、病情记录、三级医师查房记录、术前小结、阶段小结、术后记录。 6.交（接）班记录,7. 转出(转入)记录 8. 会诊记录 9. 术前讨论记录 10.授权委托书,11.各种知情选择(同意)书 包括手术知情选择书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查（治疗）同意书等。,12. 手术记录 13. 麻醉单 14. 特殊手术申报表 15. 病危通知书,16. 专科检查单（内窥镜等） 17. 特殊检查单（X线、CT、ECG等） 1