病历书写规范的意义及基本要求陈珍初+

病历书写规范的意义及基本要求,皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月,2,主要内容,一、新版病历书写规范编写过程 二、病历书写规范的意义三、病历书写规范的基本要求四、常用病历记录表格书写要求五、病历管理及考核,3,新版病历书写规范编写过程,1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病历书写规范，省厅对此项工作的重视程度可见一斑 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立编写委员会，组织部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，反复多次分组讨论，几易其稿 2013年12月完成定稿，交至出版社2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行,4,引用文件,2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范2012年卫生部电子病历基本规范2004年安徽省病历书写规范修订版2011年国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知的文件 卫生部推荐使用北京大学人民医院知情同意书汇编执业医师法侵权责任法医疗事故处理条例2014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定,5,编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会参编单位安徽省医院管理协会病案管理专业委员会皖南医学院弋矶山医院安徽省立医院安徽医科大学第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院安徽医科大学第二附属医院安徽中医药大学第一附属医院安徽省护理学会合肥市精神病医院,6,编写分工表,7,启动会、讨论会、定稿会,8,最新版病历书写规范编委会,主任委员：于德志副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永主 编：费勤福副主编：徐宏光编写人员：略.,2015年1月由安徽科学技术出版社发行,9,老版与新版之比较,2004年版,2015年版,10,从总体结构上2004版（10章，86节，360千字）2015版全书共13章，108节，560千字新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节,11,从内容上 新版：第一章 病历书写基本要求 定义、类型与组成、病历的价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式要求第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节,12,第四章 各专科病历书写重点本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科 精神科另立一节（第九节）第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标准，常用各专科病历表格记录格式,第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式第七章 护理文书书写要求与格式第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写更加规范。书中例举 31种常用知情同意书式样供临床参考使用第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准,13,14,第十章 住院病案首页书写要求及格式 以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范内容见第五章）第十一章 电子病历规范要求第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求第十三章 病历管理与质量控制,15,病历书写规范的意义,1/19/2018,16,病历资料的构成：,17,传统医学 诊籍、医案、脉案 现代医学 病案、病历、病史 临床上通常用 病案、病历 两个术语,1/19/2018,18,病历：,医疗记录未完成、未归回到病案管理科时一般称为“病历”，如医生书写病程记录称之“写病历”,病案：,当病人出院后，经过整理加工，装订成册，移交到病案管理科，则称之“病案”,1/19/2018,19,病历形成,治疗和护理,辅检,问诊,查体,医疗活动过程中所获得的资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录,20,病历资料的组成,病历是患者健康状况的文件资料包括患者本人或他人对病情的主观描述医务人员对患者的客观检查结果医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录与之相关的法律意义的文书、单据等,21,病历书写规范的意义,（1）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程 病历是患者个人的健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私,22,（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证,新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据,病历书写是医师必须掌握的基本功,23,24,通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常重要作用,（3）医疗方面 “备忘”功能,25,（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材,（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也是制订各种计划、行政管理、医院决策的参考,26,（6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据,（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写,（7）医疗纠纷、法律方面是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据,一份病历写得怎样 一看 是否规范 二看 内涵质量,27,病历书写质量的高低涉及书写者以下几个方面,29,病历书写规范的基本要求,30,30,病历书写基本原则,病历,真实,客观,及时,规范,准确,完整,法律法规 部门规章 行业标准等要求书写病历,31,病历书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签,32,病历记录内容 病历记录内容尽可能的详细具体病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺,33,客观原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名,34,病历书写及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 .,35,病历书写应使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚,36,中医病历应包括中医诊断和西医诊断 中医疾病诊断应符合中医编码要求 西医疾病诊断应符合国际疾病分类 （ICD-10）的要求 手术及各种操作的名称和编码应符合 ICD-9-CM3的要求,病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴,37,38,各种记录表格的书写格式及要求,39,门急诊病历和留观病历,门（急）诊病历书写按照“五有一签名”规范执行：就诊时间和科别，主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意见、医师签名门（急）诊病历原则上由患者负责保管，精神病专科医院的门诊病历由医疗机构保管留观病历由按归档病历管理进行保管，病人留观时间原则上不超过72小时,40,住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历 教学医院由教育处管理，供临床教学使用,住院病历（俗称大病历）,41,入院记录,时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成 一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号记录联系方式如电话号码代述者应注明与患者的关系,入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与诊断、鉴别诊断相关的内容不应简略,42,入院记录,主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过12句，20字 能导致第一诊断,43,入院记录,现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测,44,入院记录,既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史,45,入院记录,个人史 主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等,46,入院记录,行经期天数 初潮年龄 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数,月经史、生育史 记录格式如下,并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等,生育情况按下列顺序写明 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 并记录计划生育措施,47,入院记录,家族史 主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员 婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等,48,入院记录,体 格 检 查按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况,49,入院记录,辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。,50,入院记录,诊 断初步诊断（书写病历者） （中医病历应包括中医诊断和西医诊断）入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症其他伴发疾病 诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现 诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断 格式：入院记录.doc,51,首次病程记录,首次病程记录患者入院后8小时完成 (经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明“首次病程记录”内容分三个部分 1.病例特点2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.诊疗计划,52,病例特点,拟诊讨论,诊疗计划,对病史、体检、辅检进行全面分析、归纳和整理后写出本病例的特征 2.包括：阳性体征和具有鉴别诊断的阴性症状和体征。要求：重点突出，逻辑性 强,1.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析,提出具体的检查、治疗措施,首次病程记录,53,首次病程记录书写格式,年 月 日 时 分 首次病程记录病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 诊疗计划 医师签名,54,日常病程记录要求,书写人员资质 由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名 记录时限 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录 内容要求 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划 避免复制 电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容,55,日常病程记录书写格式,年 月 日 时 分具体内容 医师签名,56,上级医师查房记录要求和内容,时限 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，5日内应有高级职称查房记录 内容 查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等 避免 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等无实质性内容的记录 审签 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”,57,上级医师查房记录书写格式：,年 月 日 时 分 随主任（副主任）（主治）医师查房具体内容 医师签名：查房医师/记录医师,58,交接班记录,患者的经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别要对患者病情进行简要总结记录 交班记录：交班前完成 接班记录：接班后24小时内完成,59,交（接）班记录书写格式,（一）交班记录书写格式年 月 日 时 分 交班记录 入院时间 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 交班注意事项 医师签名,（二）接班记录书写格式年 月 日 时 分 接班记录 入院时间 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 目前情况 接班诊疗计划 医师签名,60,转科记录,患者因病情需要转科时，要书写转科记录转出记录：转出前完成转入记录：转入后24小时内完成,61,转科记录格式,年 月 日 时 分 转科记录入院日期 转科日期 入院诊断 转科诊断 入院情况 诊疗经过 目前情况 转科目的及注意事项 医师签名,62,阶段小结,住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 交接班和转科记录可代替阶段小结,63,阶段小结格式,年 月 日 时 阶段小结入院日期 小结日期 入院情况 入院诊断 目前诊断 诊疗经过 目前情况 诊疗计划 医师签名,64,抢救记录,抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。电子病历系统中在记录时由于自动生成的当前时间延后，应保证在6小时内，记录时注明何时何分进行抢救，抢救经过及抢救结果,抢救记录书写格式 年 月 日 时 分 抢救记录抢救过程记录 医师签名,65,输血记录书写要求,输血前必须做输血前常规检查 在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血/血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗 经治医师应及时完成“输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录”。电子病历可直接打印 输血记录内容包括：患者输血目的、输血适应证评估、血液品种、数量、输血过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况等，医师签名,66,输血记录书写格式,年 月 日 时 分 输血记录输血记录内容 医师签名,67,输血方面存在的问题,1. 漏查输血前常规，有的甚至漏开“输血”医嘱 2. 任何病人输血前必须查输血前常规，包括急诊手术病人 3. 漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方签字；或内容空白 4. 漏记输血记录 5. 输血记录内容过简 6. 首页血型漏填或错填,68,有创诊疗操作记录,各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录 内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名,69,会诊记录,急会诊：10分钟内到达普通会诊：48小时内完成会诊会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式:会诊单.doc,70,术前小结,术前小结:手术前24小时内完成术前小结,年 月 日 时 分 术前小结简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 医师签名,71,病例讨论,1.疑难危重病例讨论 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的；科室认为疑难危重病例 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 格式:疑难病例讨论格式.doc,72,2.术前病例讨论 一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续 术前病例讨论书写格式.doc,病例讨论,73,病例讨论常见的问题,模版套用现象时有发生，套用后楣栏的姓名，住院号没作修改部分疑难危重病例没有进行讨论讨论的病例记录内容简单，有的记录内容相近，甚至相同疾病一字不差主持人非科主任或副主任医师资质人员,74,麻醉访视（术前、术后）,手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录.doc,75,手术安全核查及手术风险评估,三方核查，三步核对 手术医师、麻醉医师、巡回护士麻醉实施前、手术开始前、病人离室前核查 ？ 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量 三方确认签名格式：手术安全核查和风险评估.doc,76,麻醉记录,手术病人麻醉过程中的记录格式：麻醉记录.doc,77,手术记录,手术者在术后24小时内完成书写 主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录 手术者签名 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名 格式：手术记录.doc,78,术后病程记录,术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。连续记录三天 内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等,79,知情同意书,手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字 患者因病无法签字时，由其授权人签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字,80,医嘱医学指令,长期医嘱临时医嘱医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名 医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印,81,长期医嘱、临时医嘱格式,82,病危（重）通知书,病危（重）通知书书写要求 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存,83,新版病危（重）通知书格式,84,出院记录,对患者整个住院过程诊疗情况的总结出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名 出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等 格式：出院记录.doc,85,死亡记录和死亡病例讨论,死亡记录：患者死亡后24小时内完成。记录时间具体到分钟。死亡病例讨论：患者死亡后一周内完成。主持人必须是科主任或副主任医师以上专业技术职称的内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名格式：死亡记录.doc 死亡病例讨论记录格式.doc,86,病历管理及考核,87,病案管理 狭 义 广 义狭义的病案管理：病案物理性质的管理：收集、整理、装订、编号、保管及提供服务等 广义的病案信息管理：除物质上管理外，还要对病案进行卫生信息管理，即对病案记录内容进行加工，提炼出有价值的病案信息，进行科学的管理。包括：建立完整的索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、向医务人员、医院管理人员及其他今信息使用人员提供高质量的卫生信息服务,88,病案质量控制,病案质量控制包括：病案管理质量控制 病案书写内容质量控制病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点,89,病案管理