艾滋病的流行治疗及预防进展

艾滋病的流行治疗及预防进展2015,株洲市中心医院感染内科,流行形势,WHO报告说，现在全球约有 3690 万人携带艾滋病病毒。2014 年，全球新增了 200 万名艾滋病病毒感染者，与 2000 年相比，新增感染者人数下降了 35。我国 2014 年新报告感染者和病人 10.4 万例，较2013年增加 14.8，疫情总体上继续控制在低流行水平。至2014年10月，我国大陆累计报告存活病例49.7万例，不包括死亡的15.4万例,学生疫情增长加快,近日卫计委发布关于建立疫情通报制度进一步加强学校艾滋病防控工作的通知（下简称通知），其中显示，近年学校特别是高等院校（以下简称高校）艾滋病防控工作出现了一些新情况和新问题, 一些地方学生艾滋病疫情上升较快，传播途径以男性同性性传播为主。如宁波高校有30多例艾滋病报告，80%以上是通过男男性接触传播同时通知规定，各教育单位要确保，初中学段6课时、高中学段4课时预防艾滋病专题教育时间，以及高校每学年每个在校学生不少于1课时预防艾滋病专题讲座时间。,截至2014年10月底，湖南省累计报告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。艾滋病疫情波及全省所有县市区，其中衡阳、永州、长沙、怀化等地疫情尤为严重。呈现疫情覆盖广、以性传播为主、青少年和中老年人感染人数持续上升等特点。2014年新发现的艾滋病人和感染者经性传播比例近96%。,治疗进展,2011年我国指南开始抗反转录病毒治疗的时机,治疗进展,2015年7月多位艾滋病专家齐聚温哥华，宣布人类终于在艾滋病防治方面迈出了一大步。当地时间7月19日，国际艾滋病协会国际性会议在加拿大温哥华举行，这是每年艾滋病防治领域的大型会议之一。本次会议为人们带来了希望。国际艾滋病协会会长、本次会议的组织者克里斯 拜耳郑重宣布：“我们现在拥有前所未有的机会来终止艾滋病毒的传播。”,提早艾滋病治疗时间这一项目益处多多，临床试验结果备受瞩目。5月首次披露的试验结果表明，一位艾滋病血清检验呈阳性的患者在接受了抗逆转录病毒治疗之后，恢复健康的机率增加了一倍，甚至有的患者在接受治疗后将不再具有传染性。对于此次来温哥华参加会议的艾滋病专家来说，有一个病例非常具有研究价值：法国一位青年女性，出生时艾滋病血清检验即为阳性，于是她立即接受了六年的抗逆转录病毒治疗，而其之后的十二年中身体也均无大碍。巴黎内克尔医院病毒专家克里斯汀 福西表示：“这一发现对发展中国家的患者尤为重要，它说明提早治疗对患者益处很大。”,科学家们最近就重视艾滋病早期治疗达成共识，这在法国也仅是一年前才纳入正式议程之中的事情。病毒专家克里斯汀 福西表示：“早期的抗逆转录病毒治疗对于患者来说非常难熬，会带来诸如腹泻、发烧等副作用。这也是医生们在患者出现艾滋病症状之前对于是否采用这一方法犹豫不决的原因。好在后来的治疗方法有所改进。同时，我们还证明了尽早治疗对于患者和普通大众的益处，即不仅能够保证患者的免疫系统免遭损害、减少患病几率，而且能够减缓艾滋病在人群中的传播速度、保护人们的健康。”,艾滋病的职业暴露和安全防护,HIV进入血流途径,开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射,引起传染的常见体液,血液精液阴道分泌液人乳,HIV的传播途径,病人中病毒流行情况暴露类型经粘膜/皮肤损伤程度表浅/深入器具类型空心/实心针病源血浆病毒量医务人员免疫情况是否立即处理和预防用药,引起传播的危险因素,HIV,HCV,HBV,皮肤 0.3 粘膜 0.09%,1.8%(平均，范围 0 to 7）,30（如HBeAg阳性） 6（如HBeAg阴性）,单次暴露于HIV阳性血液,单次暴露于HCV阳性血液,单次皮肤暴露（未接种疫苗者）,传染的危险性？,单次暴露传播效率,输血传播 95静脉注射 45母婴传播 2030男男同性传播 0.5 - 3% 异性性传播 男传女 0.1-0.2% 女传男 0.03-0.1%针头刺破 0.3% 粘膜暴露 0.1%,体液中的HIV,HIV对卫生工作者传播的危险性,暴露源 感染/暴露 感染危险性,针具经皮肤注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5,暴露源为HIV感 0/148 0染者的针具暴露,暴露源为AIDS病 4/889 0.4% 人的针具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%),HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况,在暴露平均25天时，81的人有急性感染症状95的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为65天有个别在6个月以后，12个月内出现血清阳转,定义 传染源 方式 危险因素,HIV的职业暴露,美国CDC对具有感染HIV危险的职业暴露所下的定义为：,病人的血液或具有传播HIV的体液，包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包积液、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时，例如被针刺伤或利器割伤，或接触了医务人员有皲裂、擦伤或患有皮炎的皮肤和粘膜，或皮肤、粘膜接触病人的血液和体液是长期的面积广泛时,职业暴露的定义,就医务人员而言，工作中常见的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等 艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；艾滋病没有特异的临床表现，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源,职业暴露的传染源,皮肤完整 接触粘膜 破损皮肤 导致出血 进入血管,职业暴露的类型方式,体液/组织类型,血液 含血体液 潜在感染体液/组织,直接接触高浓度病毒（实验室；疾病终末期）,不具有潜在传染性，除非含有血液,粪便 唾液 眼泪 尿液汗液 痰呕吐物鼻腔分泌物,Semen 精液Vaginal Secretions阴道分泌物Human Breast milk人母乳CSF脑脊液Synovial 滑膜液Pleural胸水Peritoneal腹水Pericardial心包液Amniotic羊膜液,Riskiest,空心针深刺，带血量多 感染源病毒载量高,Less Risky,实心针，带血量少 粘膜暴露/破损皮肤暴露,Risk not identified,皮肤完整 尿液、唾液、眼泪、汗液暴露,危险因素Exposure Risk,经皮肤 0.3 % 经粘膜 0.09 % 破损皮肤 0.1%,针头刺伤后的危险性包括,刺伤的深度 有可见的血液从伤口溢出 针头刺破了静脉和动脉 污染源来自于晚期HIV感染者（推测是由于高病毒载量）,（from CDC）,危险因素Exposure Risk,暴露后处理原则,急救 报告与保密 风险评估 监测 随访 药物预防,职业暴露后的处理,刺激出血：应实行急救。如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出 血液，用肥皂水或清水冲洗伤口 粘膜用流水（清水或生理盐水）冲洗干净 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精、0.2次氯 酸钠、 0.2-0.5过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口,急救HIV暴露部位的即刻处理,本着自愿的原则可通知上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型 （深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如HIV的血液、HIV培 养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒载量，是否接收过 治疗及所有药物的种类是十分重要的,报告与保密,由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防 和使用何种药物 危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定,风险的评估,粘膜的暴露，不完整皮肤的暴露,暴露的情况,皮肤完整的暴露,经皮损伤的暴露,量与时间,不需要预防,损伤的程度,几滴或接触时间短,EC 1,量大或接触时间长,实心针刺或表皮的擦伤,空心针刺；深；出血；针源于动静脉,EC 2,EC 2,EC 3,暴露的程度分级,风险的评估,HIV（）,暴露源的情况,暴露源来源不明,不需要预防,HIV SC 1（暴露源一级）,无症状：高CD4细胞数,AIDS；急性期；高VL或低CD4,暴露源的情况,HIV（）,病人情况不明,HIV SC 2（暴露源二级）,HIV SC 不清楚,风险的评估,非职业暴露 Prevention-First,没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道 提供医学监护,病人在权衡之后,可能会决定采用抗病毒治疗 抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防,无需处理状况,身体组织未受感染 皮肤完整性未受影响 暴露源HIV阴性,风险的评估,根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案,确定预防用药方案,风险的评估,应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗体本底检测，以排除是 否有既往HIV感染 如检测结果为阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后 预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周和6个月 时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染 有条件情况下，可采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断,暴露后的监测,应对暴露者的身体情况进行观察和记录：通过观察暴露者 是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感 染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以为的其他 危险，如外伤、感染引起的败血症等了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给 予及时处理,暴露后的随访,在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况 下，也就是从暴露发生起1年的时间内，应将被暴露者视 为可能的HIV传染源加以预防,被暴露者每次性交时使用安全套育龄妇女暂缓怀孕孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等,暴露后的随访,机理 时间 方案 疗程 效果 失败的原因 特殊情况的处理 药物的毒副作用,暴露后的药物预防,24个短尾猴,4个/研究组,静脉接种SIV,动物半感染剂量的10倍,暴露后24，48，72小时用药,疗程3，10，28天,机理,预防用药动物试验 用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,暴露后的药物预防,机理,预防用药动物试验 用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,暴露后的药物预防,开始时间 / 疗程 24h / 28d 48h / 28d 72h / 28d 24h / 10d 24h / 3d,保护率 100 50 50 75 0,机理,暴露后的药物预防,用SIV对猴子进行粘膜暴露,24小时后，SIV感染暴露区域的树突状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到SIV,用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿,暴露后24小时内治疗完全预防SIV感染 暴露后48-72小时内治疗就无法完全预防SIV感染 暴露后治疗仅持续3-10天也无法完全预防SIV感染,时间,暴露后的药物预防,必须尽快开始-1小时内最佳（要求在24小时内） 尽可能在2小时内 动物实验显示在暴露后24-36小时开始服药将无预防作用 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后 1-2周仍应该预防用药,方案,暴露后的药物预防,NRTI: ZDV, 3TC, d4T, ABC NNRTI: Nevirapine, Efavirenz, Delaviridine PI: Indivavir, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir,方案,暴露后的药物预防,二药联用方案,Zidovudine (ZDV, 300mg Bid),Lamavudine (3TC, 150mg Bid),Lamavudine (3TC, 150mg Bid),Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg),Didanosine (ddI, 200mg Bid; 125mg Bid for wt.60kg),Stavudine (d4T, 40mg Bid; 30mg Bid for wt.60kg),方案,暴露后的药物预防,扩大的3药方案,基本方案加上下列任何一个,Indivavir (IDV) 800mg Tid Nelfinavir (NFV) 750mg Tid Efavirenz (EFV) 600mg QD Abacavir (ABC) 300mg Bid 注意超敏反应,疗程,暴露后的药物预防,最佳疗程4周28天,效果,ZDV能使医务人员感染HIV的危险性降低79 ZDV能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67 国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中 最重要的是尽量减少暴露,失败原因,暴露后的药物预防,HIV有多种亚型，如暴露于一个耐药的病毒株，预防用 药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败 用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒 已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程 28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低,特殊情况处理,暴露后的药物预防,如果暴露者是孕妇怎么办？,应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况 需仔细评估暴露后的危险性，是否需要选择预防用药 如果选择预防用药还药考虑药物对胎儿的影响 有些药物应该避免在孕妇中使用,药物的毒副作用,暴露后的药物预防,药物的毒副作用,暴露后的药物预防,毒性的监控和处理 Baseline and 2 wks after starting PEP,全血计数 肾功能检测 肝功能检测 注意高血糖症、血尿、溶血性贫血、肝炎、结晶尿,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液 安全处置废弃物,避免职业暴露：普遍性预防的原则,职业暴露的预防,安全处置锐利器具,避免职业暴露：普遍性预防的原则,无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过 的注射器 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒,避免职业暴露：普遍性预防的原则,为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、HBV和HCV,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒 认真洗手,避免职业暴露：普遍性预防的原则,医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在 病人中传播的主要原因之一 医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除 干净,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液,避免职业暴露：普遍性预防的原则,根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护措施 常用防护措施包括：乳胶手套、口罩、防护眼镜等,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液 安全处置废弃物,避免职业暴露：普遍性预防的原则,运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套 处理液体废弃物必须戴防护眼镜 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,警示,艾滋病病毒职业暴露者警示我们今后一定要加强艾滋病防治工作人员、医院工作人员的自我防护意识、加强艾滋病病毒职业暴露和实验室生物安全知识及技术操作培训、加强社会相关行业生物安全和艾滋病有关知识培训，进而减少甚至杜绝艾滋病职业暴露的发生。,职业暴露处理案例分析,案例1,马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。该院住院病人均为晚期艾滋病人，,处理过程 立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。,案例1提示 1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器与其它物品分开存放和处理，锐器等要装在耐刺的朔料桶中，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。 2、暴露级别为2级，暴露源级别为重度类型； 3、在发生职业暴露后马上进行局部紧急处理是对的，但不能使劲挤压伤口； 4、发生职业暴露后，最好在4小时内服药，即使超过了24小时仍然要服药。,案例2,某院艾滋病门诊，有一位病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突然病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。当时，病人是否为HIV感染者尚不知,问题,如何开展紧急处理？ 暴露评估属那类？第二天检测结果为阳性， CD4检测为100个/ul ，此时需做什么？,处理过程,她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，然后服用双汰芝进行预防，第二天，对暴露源进行HIV检测，结