国家基本公共卫生服务规范第三版 结核病患者管理表格_第1页
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文档简介

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日随访方式1门诊2.家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰耐药情况1耐药2非耐药3未检测症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用药化疗方案用法1每日2 间歇药品剂型1 固定剂型复合制剂3 板式组合药2 散装药4 注射剂督导人员选择.1医生2家属3自服药4 其他家庭居住环境评估.单独的居室1有2无通风情况1良好 2一般 3差生活方式评估吸 烟 / 支/天饮 酒 / 两/天健康教育及培训取药地点时间地点: 时间: 年 月 日服药记录卡的填写1掌握2未掌握服药方法及药品存放1掌握2未掌握肺结核治疗疗程1掌握2未掌握不规律服药危害1掌握2未掌握服药后不良反应及处理1掌握2未掌握治疗期间复诊痰检1掌握2未掌握外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握生活习惯及注意事项1掌握2未掌握密切接触者检查1掌握2未掌握下次随访时间年 月 日评估医生签字附件2肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月程第 月第 月第 月第 月督导人员1医生 2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他1医生 2家属3 自服药4 其他随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6 关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降/其他其他其他其他生活方式指导吸烟 /支/天 /支/天 /支/天 /支/天饮酒 /两/天 /两/天 /两/天 /两/天用药化疗方案用法1每日2 间歇 1每日2 间歇 1每日2 间歇 1每日2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数次次次次药物不良反应1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_并发症或合并症1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签字停止治疗及原因1 出现停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者_次,实际访视_次;患者在疗程中，应服药_次,实际服药_次,服药率_%评估
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