住院病历与住院记录

中医及中西医结合病历书写若干问题,林 寿 宁,定义与意义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、科学作风和文化修养水平。,目的与要求,国家中医管理局2000年9月发布了中医病案规范。随着2002年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年颁布病历书写基本规范试行。国家卫生部年初通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范 本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。,重点：,问诊 辨证辨病依据,以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。,一、一般项目,一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸张，按照表格填写即可。但需注意：,住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。,项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写“不详”（尽量少用）。,发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春未到之前应为大寒。,二、问 诊,主 诉：,按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明扼要（一般在20个字符之内）的书写 ，与现病史符合，并与第一诊断吻合。,如：主诉：胃脘部持续性胀痛2天。 又如：主诉：发热、恶寒、咳嗽天。,强 调,主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。注意标点符号，特别是句号！,现病史：,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。,现病史应包括以下几个方面内容：,发病因素；起病时间，时间要明确；主要及伴随症状（部位、性质、程度）；病情变化情况；诊治经过；现在症状；睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；具有鉴别诊断意义的阴性表现；有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。,以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。,还要注意：,注意中医术语的运用。文理要通顺。不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。不要简单地引用（照抄）住院记录内容。不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写“门诊拟诊某某病收入院治疗”。,其他简史：,既往史：既往健康情况。健康还是虚弱。患过的疾病。手术、外伤、中毒及输血史。个人史：出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区。居住条件和环境。过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染接触史个人其他重要史。,其他简史（续）：,过敏史：明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。婚育史：结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。家族史：记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况。,三、体格检查,注意整体情况的书写：望神、望色、望 形、望态、声音、气味、舌象、脉象。其他体检同西医体格检查。,四、专科检查,按专科特点进行书写,五、辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室检查及特殊检查结果。,注意：不要把在入院24小时之后得到的检查结果也记录在其中。如果把一些2、3天后的检查结果也写入内，说明此病历不是在24小时之内完成。所以不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。,本项不能空白不写，也不能写“结果待报”。,六、中医辨证辨病依据,将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳，得出中医辨证辨病依据。所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征。 辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊的资料一致。注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。,中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容病史（四诊资料）归纳病证诊断病机分析证候分析病位及标本证候总结,七、西医诊断依据,从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依据。,八、诊 断,（一）中医诊断,中医诊断格式：,中医诊断：病名或证名 证候,中医诊断有几个病（证）写几个病（证），有个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确。病类与证类名称应当另行写出。证候要与病（证）名错一格书写，以示从属关系。,如： 中医诊断：胃脘痛。 脾胃虚弱证。 眩晕。 气血两虚证。,（二）西医诊断：,西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。病名要规范，可参照10。超过个以上诊断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。暂时诊断不清的可写“待查”或“？”。,如：风湿性心脏病。 左、右心增大； 二尖瓣狭窄及关闭不全； 心功能不全三度； 心房纤维颤动。 细菌性肺炎。,又如：发热待查（上呼吸道感染？）,九、签名,实习医生：（全名） 住院医生：（全名）,十、其他要求,住院病历应在24小时内完成。 不要照抄住院记录的相关内容。 注意中医术语的运用。 病历书写字迹要工整。 标点符号要正确应用。 卷面整洁，无刀刮涂改。 注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。,住院记录的书写,2000版中医病案规范规定未获得执业医师资格者须书写住院病历获得执业医师资格者可书写住院记录进修医师是否书写住院病历由所在进修单位决定,2010年版病历书写基本规范规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这里所说的病历，应包括病历的所有内容。,住院记录的内容是住院病历的简化当住院记录的内容与住院病历不符时，以前者为准住院记录是可以作为法律依据的文件，而住院病历则否。,内容与要求（一）,一般项目主诉现病史既往史过敏史（以上与住院病历相同）,内容与要求（二）,其他情况（个人史、婚育史和家族史等）体格检查按照住院病历体格检查的要求，扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。专科检查按各专科特点扼要记录。,内容与要求（三）,辅助检查记录采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。如尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。中医辨证辨病依据 将四诊所得的资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨证辨病依据。西医诊断依据从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依据。,内容与要求（四）,入院诊断中医诊断 西医诊断签名 住院医生：（全名） 主治医生：（全名）,再次或多次入院记录,再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,其他要求,住院记录应在24小时内完成。 注意中医术语的运用。 病历书写字迹要工整。 标点符号要正确应用。 卷面整洁，无刀刮涂改。 注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。,2010年版病历书写基本规范规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保