产程的处理

产程的观察及处理,妇产科 姜敏,正常分娩定义与分类,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：42周及以上,决定分娩的因素,产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力 量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯 穿于分娩全过程，,特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,子宫收缩力,子宫收缩力,子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,产道： 胎儿娩出的通道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆轴与骨盆倾斜度.软产道两部分:子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成;宫颈的变化;骨盆底、阴道和会阴的变化,胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation)胎儿娩出,先兆临产,假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening）见红（show）,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,总产程及产程分期,总产程即分娩全过程。第一产程 ： 宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需1112小时，经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需68小时。第二产程 ： 胎儿娩出期。指宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需12小时，不超过2小时，经产妇通常数分钟可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。第三产程 ： 胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需515分钟，不应超过30分钟。,第一产程处理,第一产程观察及处理,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（56分钟）。随产程进展，持续时间渐长（5060秒）且强度增加，间歇期渐短（23分钟）。宫口扩张：临产后规律宫缩的结果，通过阴道检查或肛诊，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐缩短直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。若宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力，骨产道异常，胎位异常，头盆不称等原因。,第一产程观察及处理,胎头下降程度：决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。通过阴道检查或肛查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎方位。胎膜破裂：简称破膜，胎儿现露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露前面的羊水，称为前羊水，约100ml，形成的前羊膜囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。,宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期： 临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均23小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm前过多干预产程。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。,胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，其余以此类推。潜伏期胎头下降不明显，活跃期胎头下降加快，平均0.86cm/h，可作为估计分娩难易的有效指标。,胎膜破裂,胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间,阴道检查,内容1：羊水：胎膜破裂后立即听取胎心，观察液体颜色，性质，量，是否有胎 脂，胎粪。2：宫颈：了解宫颈软硬度，长度，扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置。3：先露部：确定先露部，最好能同时确定胎方位。4：胎头位置：先露部进入产道下降的程度，如果胎头骨盆中位置较高（坐骨棘水平以上），应测试宫底压力对胎头下降的影响。5：骨盆结构：重新检查对角径，坐骨棘，骨盆侧壁和骶骨，判断骨盆是否宽敞。,肛门检查,内容：宫颈软硬度、薄厚、宫口扩张情况、是否破膜、骨盆大小、确定胎方位及胎先露情况。潜伏期2-4小时一次、活跃期每小时一次并记录，经产妇、宫缩频、强者根据情况间隔缩短。,第二产程观察及处理,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,产程观察与处理,密切监测胎心：每1015分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,接产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤：正确掌握分娩机转，按接产操作规程娩出。,会阴切开,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴左侧后-侧切开术会阴正中切开术,第三产程观察及处理,1、新生儿处理 （1）清理呼吸道 （2）处理脐带 （3）新生儿阿普加评分：是新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。810分正常；47分轻度窒息，又称青紫窒息；03分重度窒息；又称苍白窒息。,第三产程观察及处理,2、协助胎盘：胎盘于胎儿娩出后5-15分钟自然娩出，注意胎盘剥离征象，如无不要过早压迫子宫和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml,产程曲线异常,潜伏期延长:临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm.初产妇潜伏期正常约8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全成为活跃期，初产妇活跃期正常约4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇初产妇1.2cm/h，经产妇1.5cm/h，成为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达到2小时以上，成为活跃期停滞。,第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，成为第二产程延长。第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，成为第二产程停滞。胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，塔头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h。胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。滞产：总产程超过24小时，成为滞产。,产程延长,影响：孕妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血。 新生儿产伤增多，易发生胎儿窘迫。,产程延长处理,首先寻找原因： 子宫收缩乏力：调整孕妇状态，进食，补充营养水分，纠酸，补钾，补充钙剂，排尿。人工破膜：3cm，无头盆不称，已衔接。应用缩宫素：0.5%缩宫素根据宫缩调节至40-60/2-3，强度50-60mmHg。654-2，地西泮,产道异常,骨产道入口狭窄：临界性狭窄和绝对狭窄。中骨盆狭窄：衔接正常，下降受阻于中骨盆。出口狭窄：第二产程停滞，继发性宫缩乏力。软产道外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕阴道异常：横隔、纵隔、阴道囊肿和肿瘤宫颈异常：宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈、坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤、子宫下段异常,胎位异常,持续性枕后位、持续性枕横位活跃期可侧卧位，俯卧位，宫缩弱可加强宫缩，推动胎儿内旋转。第二产程胎头达到坐骨棘水平或水平以下，可先行徒手转台位。第三产程预防产后出血，检查软产道。,