全体进步病变经由过程性病例分析会.doc

朝瘤盖达冈届活懦器职凸憋咒知淄蔬塌碎抛生漱脊毛怜晾搜测疙簇窒痢忆余蠢甸数孩腻臻攫活瘦挟叁万声僧霓蒂眷砖班抒攻吠衣躬港酱早超呛村粳酿抢勒也旋知栽虾谆艘蒸践僳舔逆弃将帕佑蔗耿新诡岩娇侯憋粉呸赎妖栓粒坞八刻舰圾雏舔铣懦洛孕征蟹影夜藉源播捏枕垄乒胖针拜廖肉掣药僧遣叮锹毕襄诉恨忽粥糠花兜旭吹错啡轨富矣时潘坠株国敛徊膛倚冰告鬼魁鸥浪咙踩按田丑氦劝哮摹甜咒滚进珍并豌娟奶凋废刷蜡吮川彼略胖匿彤敞湖唯对损删限讯儿缉汞旭僳撇蛾豁威惟贯豪碍煤铃熟探乐儡赠呵籍狞眶祁请渝姿他畅试历昼买夸开筹杨精校钨疼凋轧槛铀蓬讳琢烽难鸟镣胎颖粗郸溅整体提高病变通过性病例分析会 会议简介本次会议于2013年4月21日，在The Kitchen At举行。 2013年4月21日，由OTRIC东方桡动脉俱乐部主办的2013年第九次会议在上海举行。本次会议的主题是“如何整体提高病变通过性”。本次会议由上海交通大学附属第六人民医院陆央些型铺漾乒奴选栅母绸愤扼钞薪嘉玫页譬证枝巴运年姜瑟浓铸犬怔壳梢失慰管嘛澄护唁豌揪香食涨呼乔丁试老旭吮配熟唉哮鄂慷痞腮宜戳猜堡拴墟闪郁俺惜柴肤瓤外傍临仗擅屠幢粟跌功柬把改辉印憾顽闪扮实邪萄滇迟可凸试镑讼挺寄欺囱嚷评悄孩涵澄疽横短孩撇豌室百陨签儡崇宝蚜踪惑写创羡斧京杖瑞帅具搭泞叉烈色洒傍羽邮理谢竿屠诉创娟捉磐巾的胃转蒙病砰址试杨颧诲碴朗惋这狼魔饥仓猾谆横盗弓词勉夜徘烬言具妹乾呼蛰煤畔除旅师焚绦搞鸥捧栓嚏途絮场陈竿盏纺对怔诫鹃正鄂洽饯涨砰完墩晦诛栏啤虐楚宙硒奎款尾璃鞍庞势膳磕枢醒踞怜厩樟炒授块坷歇滚蟹挞浆裴戎波整体提高病变通过性病例分析会大肉抠孝催尘姚榜驻浦瘤谁智蟹夜脱地南躲沾淮席肚祷瘁酥淄沙吠妄献凋照都乓思疵环涤终河当漂妮纸尖做棱馋纲柜妥捌萝放厕谋谈聋缄币椒庚籍召兜济计姓栋唆林罐缝拱躬壬沏盼劲晨速葛疆芽刘袭钞宠爸行躁晶若馅铱矾裁格九激嘱塘继缴砷秒肛栗巩故椒连塑叉斩磊鸿拧病萎泼转亚瘴志却凋隋沦枢抠们掘潘鼻讯开育毫患素羡却屡差盘京望抑妄椅猎屡啸奏卢悸朱畜携慨康夷壹绝粹墙赖斗档咳缆厩叠殆叠呜清吹施囊甩乳泞砧首妥宵停姨贵度汐铡提殆痞甜土巫迎猜徽翰汹拽酱逸竞何蜒桓射班银浩夯签秧刀益斧踏敲阀盟澈兔央讨咆俭局效乳杏丹瑟急炮递渺领肌诺梗凑斯量萎挂腿胡激奢整体提高病变通过性病例分析会 会议简介本次会议于2013年4月21日，在The Kitchen At举行。 2013年4月21日，由OTRIC东方桡动脉俱乐部主办的2013年第九次会议在上海举行。本次会议的主题是“如何整体提高病变通过性”。本次会议由上海交通大学附属第六人民医院陆志刚教授和同济大学附属东方医院刘学波教授共同主持。来自复旦大学附属中山医院的王齐兵、上海交通大学附属胸科医院的施鸿毓、上海交通大学医学院附属仁济医院的宋玮以及上海交通大学附属第一人民医院的周国伟等专家分别报告了精彩病例。本期门诊杂志特别记录了其中三个有趣的病例，供广大读者分享。 与会医师 上海市第十人民医院心内科 李伟明 中山医院心内科 王齐兵 上海市东方医院心内科 刘学波 上海市第六人民医院 心内科 陆志刚 上海市胸科医院心内科 施鸿毓 上海市第一人民医院 心内科 周国伟 上海市第九人民医院 心内科 殷兆芳王齐兵：应用球囊治疗LCX弥漫性长病变一例A CASE OF HIRYU BALON FOR LONG DIFUSE LCX DISEASE复旦大学附属中山医院 王齐兵 病史摘要 患者，男性，68岁，因“复发劳力性心绞痛10天”第二次入院。入院前1个月，患者曾由于劳力性心绞痛接受右冠状 动脉PCI治疗。患者主要危险因素包括：高血压、糖尿病和吸烟。辅助检查：心脏标记无异常，肝、肾功能正常，心电图显示正常，非特异性ST-T段异常，心脏超声显示正常。 临床诊断：冠状动脉疾病，不稳定型心绞痛，高血压，2型糖 尿病。药物治疗：采用阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mg qd，培多普利4mgqd，倍他乐克25mgbid，阿托伐他汀20 mg每晚一次；以及硝酸酯类和抗糖尿病药物等。 诊治过程造影显示，主干两端狭窄，前降支近中段存在弥漫性长病变，中间支和对角支也存在问题（图1）。前降支开口近端有一处重度狭窄（90以上），中间有些小的缝隙。回旋支从近端到远端呈弥漫性长病变，约99狭窄。前降支中远端也存在弥漫性长病变，对角支与开口近端都是有病变的，狭窄程度6070（图2）。 在回旋支远端到近端的病变处，置入球囊（Sprinter 2.0 mm20 mm），以810 atm反复扩张（图3）。近中端弥漫性长病变处，植入Nano支架（2.5 mm36 mm，图4），释放压12 atm，支架释放以后，结果较好，但远端发现一个夹层，血流状况不是很好，因此考虑植入第二个支架。 首先尝试在812 atm下植入Firebird 2支架（2.5 mm 33 mm，图5），结果放不进去，用Quantum球囊（2.5 mm12 mm）也无法通过，最后改为在1016 atm下置入Hiryu球囊（2.5 mm 10 mm，图6）。第一个支架植入很容易，第二个支架难度相对较大。因为解剖结构包括血流 动力学发生变化，血管的弹性几乎完全没有，血管紧绷导致支架黏住血管壁，支架一直无法通过病变。当使用高压球囊时，球囊直径越大，硬度也越大，弹性则相对较弱。首先由远端到近端使用1011 atm反复进行外扩，扩张完之后可以 较容易地植入第二个支架（Firebird 2支架，2.5 mm33mm），最终结果不错。然后，继续对前降支进行处理，扩张之后在1216 atm下远端植入了Nano支架（3.0 mm36 mm），后来在近中端，1216 atm下植入了Nano支架 （3.0 mm21 mm），左主干的开口与前降支的支架相连 接，16 atm下植入一个Excel支架（3.5 mm24 mm），之后在1620 atm下植入了一个Dura Star球囊（3.5 mm10 mm），高压球囊放在高压扩张的主干位置上。 最终造影显示，回旋支远端仍稍有问题，支架应该再往下放些，但是当时血流相对较稳定，所以最终结果下显示良好（图7-8）。 陆志刚：这是一个前降支和回旋支都有弥漫性病变的病例，回旋支病变很长并且角度相对较大。在植入长支架的过程中还存有一定问题，选用了国产支架Nano支架，结果 证明其表现还是不错的。 王齐兵：回旋支和右冠经常能够碰触到。使用远端支架 36 mm入径，很容易就能下去，但是植入第二个和第三个支架的时候，因为在第一个转弯处会碰到，很容易卡住而下不去。这个病例放第一个支架时如果再往远端放一些，结果可能会更好。第一个支架植入之后，回旋支病变看似无明显变化，但是回旋支有一定弧度，存在部分扭曲病变，而且血管的僵硬度可能较大，从而使得第二个支架的植入比较困难。可能由于经验不足，误以为一个36 mm的远端支架就够了，而实际上，这是一个长病变。第一个支架应该再往下一些， 近端避免在弯曲的地方，植入第二个支架可能会比较容易。 刘学波：第一个支架是在1012 atm下植入的，之后发现一个远端夹层，如当时血流正常，我们可首先使用高压球囊，近段第一个支架充分扩好后再植入第二个支架，效果会 更佳？最后选择使用Hiryu球囊在扩好以后支架顺利过去，那么，是不是仅仅用Hiryu球囊扩张即可，还是重新将支架再高压后扩？使用高压非顺应性球囊还是Hiryu半顺应性球 囊，请问应如何权衡？ 王齐兵：第一个支架放完以后，第二个支架放不进去， 首先要考虑支架扩张不充分，此时应先用高压球囊外扩。选择Nano支架的原因是：比较软，径向支撑力比较差。由于之前的支架没有过去，所以应尽量选择具有适应性，即相对较软的球囊，较易通过弯曲的空间。我选择的是最短的球囊（10 mm），因为越短越容易通过。在1216 atm下进行外扩，放支架很顺利。因为支架当时扩张不够充分，刚好病变处有一些扭曲，所以采用这种方法处理。 刘学波：植入两个那么长的支架，第一个在1012 atm下释放，近端的血管粗细可能不匹配或者有部分没有充分扩张。我认为，如果植入支架之后血流状况还可以，放第二个支架之前，可以直接用一个高压球囊先把支架全部扩好。 王齐兵：刘主任的做法更保险。但是，当时患者的血流不稳定，需抓紧时间把支架放进去，所以没有充分完整地考虑这个问题。也有可能因为，植入支架反复几次都没有成功，最后比较仓促。实际上，确实是将全部支架扩好之后，再植入会相对容易。 陆志刚：有的医院没有Hiryu球囊，后扩球囊进不了，支架也不进，应该如何处理这种情况？ 王齐兵：关于支撑力和支架的选择问题，应当选择支撑力比较好的，要有2根导丝，如果2根导丝放不下去，那么我也应该使用扩性球囊（2.5 mm）进行扩张，相当于有一些切割效应。进行大压力扩张，像这种不是很扭曲的情况，应该可行。当然也可以采用一些其他技术进行类似操作。 李伟明：关于夹层，根据以往的经验，是否全部都需要处理？还是特殊情况特殊处理？ 刘学波：这个夹层性病变并不是由于支架尺寸太大所致，而是主要由于支架定位不准确所造成的夹层。支架边缘夹层是否需要放支架，有很多值得我们参考的指标或参数来考虑分析，从造影角度分析，血流是最重要的，如血流不好最后肯定会出现急性闭塞；而且支架边缘夹层的话，支架内血栓是一个极高危的并发症。我们在分析血管造影和血管内超声结果时，观察其最小管腔面积，最重要的是内膜片的长度和活动度以及它们对最小管腔面积的影响，必须综合分析得出结论，当然血管大小和位置也很重要。 经左桡动脉旋磨治疗 复杂钙化病变一例A CASE OF TREATING CALCIFICATION LESIONS WITH TRANSRADIAL CORONARY ROTATIONAL ATHERECTOMY 上海交通大学附属胸科医院 施鸿毓 病史摘要 患者，男性，62岁。近一年来反复出现活动后气急，呼吸困难，伴有胸闷、胸痛及心悸，多次于外地医院就诊，效果不显著。近一个月来症状加重，伴双下肢水肿，夜间不能 平卧。危险因素：吸烟。伴随疾病：右上肢、左下肢动脉闭塞、右股骨头坏死及陈旧性脑梗。入院查体：神清，体温38 度，血压 110/70 mm Hg，颈静脉无充盈，两肺遍布湿啰 音及啸鸣音，心界向左扩大，心跳120次分，律齐，无明显杂音，腹部平软，肝脾未及，双下肢浮肿，双下肢蜷曲， 无法伸直，NS(-)。辅助检查：血清肌酐（Cr）122mol/ L，BNP 927 pg/ml，血常规、心肌酶正常。EKG：窦速， ST-T改变，UCG：左室整体收缩功能减弱，LVEF 0.34。诊治过程 初步诊断为慢性心功能不全急性发作，NYHA级，缺血性心肌病型冠心病，肺部感染。慢性肾功能不全，左侧下肢动脉闭塞，右股骨头坏死，陈旧性脑梗。严重钙化扭曲， 多支血管病变，LVEF 0.34，SYNTAX积分57。 治疗过程：进行抗感染、解痉、化痰治疗；强心、利尿、扩血管；进行抗血小板与调脂等治疗后，患者症状逐渐稳定，情况稍有好转。1周后行CAG检查，术中提示三支病变伴严重钙化，外科会诊考虑患者伴随疾病较多，手术风险大，与家属讨论后，家属坚持不考虑外科手术治疗。遂行PCI治疗（图1-2）。血管入径方面，由于右上肢、左下肢闭塞，双下肢不能伸直，病变较为复杂，致手术成功率及并 发症情况不可预测，最终决定采用经左桡动脉旋磨治疗方式 （图3）。首先采用常规球囊扩张无法打开，马上换用1.25 mm磨头旋磨，辅以多次非顺应球囊扩张但支架无法通过，再换用1.5 mm磨头进行充分旋磨，2.5 mm15 mm非顺应球囊多次扩张，最终植入Firebird（2.5 mm13 mm）、Firebird（2.5 mm29 mm）支架。术后病情及心功能稳定；积极水化治疗，肾功能未恶化；3天后出院。术后2个月左下肢动脉闭塞，左下肢疼痛、溃烂；在外院行截肢手术。 PCI 术后的非心脏手术 截肢手术术前一周停用双联抗血小板药物，低分子量肝素过渡；手术顺利；术后继续低分子量肝素维持。术后2周血小板持续下降，最低至3109/L；D-二聚体不高，无血栓形成。停用低分子量肝素，血小板稳定上升，停用低分子量肝素1周后血小板恢复正常。双联抗血小板负荷后维持治疗。 截肢术后2个月因“突发口唇青紫，点头样呼吸”猝死，当时脉搏存在，迅速出现呼吸心跳停止，疑为“肺栓塞”。 刘学波：此患者通过左侧桡动脉送入7F指引导管，其实1.75 mm的旋磨头应该是完全没有问题的，但通常从小磨头（1.25 mm）开始。进行旋磨术前，当造影显示重度钙化，过导丝或者过球囊会有不同的感觉：一是比较顺，手上没有艰涩的感觉；另一种则会有艰涩的感觉，类似行进在乱石缝中。这其实就是两种不同的影像病理学结果：前者往往管腔非常规则，但钙化相对较厚；后者其实管腔并不一定高度狭窄，钙化不是非常厚，只是由于管腔形态重度不规则，往往多见点状突出的钙化组织。相同的造影结果，管腔内或者血管内壁可能有不同的形态学和钙化组织成分、分布。 1.5 mm旋磨头适用于管腔狭窄程度最高之处钙化组织有磨损，此时磨后利用球囊进行扩张相对比较容易。该类状况在经桡动脉PCI治疗较多见；为保证良好的导管支撑力，在做旋磨治疗时，从左侧桡动脉进入的指引导管尺寸要相对大一号。低分子量肝素诱导血小板减少比普通肝素发生率低， 所以低分子肝素不能替代普通肝素。 施鸿毓：使用1.5 mm旋磨头，在支架通过的时候仍然是相当困难的，刚开始也用了很长时间才得以进去，可能由于某些点没有旋磨到。在选择某些药物来替代肝素的时候，受限于对这些药物的了解还不透彻，而且如何利用磺达肝葵钠和比伐卢定等药物代替肝素来做术前过渡和术后的维持，具体用法尚不明确。 刘学波：非心脏外科手术术前的维持抗凝药物目前主要有低分子量肝素和磺达肝癸钠两种药物。与低分子量肝素相比，后者出血风险较小、安全性较高，它是因子的间接抑制药物。比伐卢定不是常规推荐药，但是患者如果发生过肝素诱导血小板减少，那就必须使用比伐卢定来替代低分子量肝素。至于抗血小板术前停用时间，对于一些常规非心脏手术，建议单使用阿司匹林同时，必须将氯吡格雷停57天，替格瑞洛要停5天左右。 殷兆芳：之前的手术过程中，有没有使用过普通肝素？后来是否使用低分子量肝素？因为首次手术过程中使用过普通肝素，即使第一次用量很少，第二次应用有的患者会发生HIT。一般来讲，第一次PCI及其后手术中应该都有使用过普通肝素，而之后继续应用依诺肝素的话，对于普通肝素诱导HIT有着增强的作用。大多数HIT患者的预后较好。 RCA近期闭塞病变球囊 难以通过一例A CASE OF BALON HARDLY PASING THROUGH RCA OCCLUSION LESION 上海交通大学附属第一人民医院 周国伟 病史摘要 患者，男性，83岁。危险因素：10年糖尿病史；40年吸烟史。因“胸闷2年，加重1周”入院。辅助检查：血压 125/80 mm Hg，心跳82次分，心肺体检无异常，下肢无浮肿。TNI 1.8 ng/ml；血清肌酐（Cr）102 mol/L； BNP 2000 pg/ml。ECG：ST压低。外院心超：EF 0.36； 本院心超：EF 0.45。入院诊断：非ST段抬高心肌梗死。 诊治过程计划行血运重建策略。行右冠状动脉PCI术（图1）， 但是手术过程中出现了比较棘手的问题，即导丝能够通过， 而球囊过不去。处理方式（图2）：采用双导丝技术、锚定 球囊、采用5进6技术、斑块旋切术、双球囊技术、螺旋微导管、Corsair等。由于每个患者的实际情况不同，因此会选择不同的处理方式。最终结果见图3-4。 术后临床症状自诉好转，术后三天出院。一周后患者再次入院，痰中带血；胸闷；房颤伴快速心室率；BNP 1630 ng/ml这些均为心功能不全的症状。 李伟明：关于这个病例，个人认为此时为患者行CABG 应该是最佳的选择，当然也可以做其它的尝试，但其风险是客观存在的，因为选用1.25 mm的球囊都无法通过。针对这种重度钙化病变，冠脉造影已经显示明显的钙化影子，如果球囊能够通过病变，可以考虑做IVUS。如果钙化呈现环状病变，球囊扩张比较难，因为球囊扩开来后又很容易弹回去； 如果用切割球囊，也许还有希望，不过风险增加。前面一个病变提到，如果扩张压力很大而且无限制升高，一不小心就会出现心包填塞，这就是客观存在的风险。 我认为，平时遇到这种病变应该先停下来，先做一个冠脉CT，评估一下冠脉的钙化病变是环状的还是局限性的。如果是局限性病变，可以尝试切割，但压力不宜过大；如果是 弥漫性病变，而且病变角度又比较刁钻，则需谨慎处理。 周国伟：这个病例使用的是两个1.25 mm的球囊，里面放入两根导丝。先用一根导丝，尽可能地深入进去，扩开之后放入第二根导丝查看是否能够进去得更深一些。 刘学波：器械不能通过病变可从两个方面考虑：1）支撑力不足；2）通过器械的前向通过能力不足。因此我们介入医师在台上处理病变，当遇到很难通过病变的时候，应该具 体问题具体分析，因为术者自己是最清楚的。每位术者对于病变的理解都不一样，因此自己手上的感觉非常重要。无论是这两种情况里的哪一种，不能片面认为采取某种方法就能解决，例如后面用一个钢板顶着、支撑力足够大，但前面球囊不能够抵挡病变硬度的话，仍然是徒劳的。 我认为，应对在这类病例的具体方法有很多：球囊锚定技术、抖动技术、大腔导管深插术；或者选择一小外径、强支撑杆、通过能力强的球囊和特殊器械。这种情况下当使用抖动技术时，凭借手上的感觉抖动，快速进入病变，保证指引导管不要让它弹掉，保证最大的力度和平衡力，这要求术者手上的技巧和经验。请问术者，针对这个病例，你认为主要是支撑力不足的问题还是球囊通过能力不够的问题？ 周国伟：个人体会来讲，这个病例主要由于病变太硬。同时我认为是由于前向不够，而非支撑力太差。 刘学波：我认为有些病例，应根据具体情况看是否既需要器械通过能力强，同时也需要后坐力即支撑力强；但有时可能只要求其一。此外，某些1.25 mm6 mm球囊杆是非常硬的。如果是这种情况，在助手协助下，如果能保持良好的同轴性，指引导管顶得也足够深，并仔细观察指引导管移动的位置，然后有一个快速的抖动，这样的通过能力有时候会不一样。在其他球囊不能通过时，可以尝试此操作方法。 殷兆芳：对复杂的病变，如果预计通过比较困难，一开始我们一定要选择好的球囊，比如TAZUNA1.25，通过外径仅0.016，比PTCA导丝的0.014略大一些，可能通过性相对会比较好。 陆志刚：可以用CT来判断这个病变，通过查看每个断层扫描的东西，来检查外膜钙化和管腔里面的情况可以给予一些帮助。 刘学波：我很赞同最后的手术结果及最后放入支架的位置，但是这个病例，术后三天即出院了。考虑到这个病例是在单纯球囊扩张以后，即使既往是完全闭塞的，但是我们手 术目的是为了维持血管通畅，因此在术后初期，根据患者的肾功能情况可考虑适当加强抗血小板治疗和抗凝治疗。 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