“理想”的吸入装置

“理想”的吸入装置都保,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低,吸入装置的种类,pMDI(气雾剂)pMDI+ 储雾罐D.P.I (干粉剂)- Turbuhaler (都保) Diskhaler (碟剂)Nebulizer(雾化器),pMDI的优点和不足,Jackson, 1995,使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握需要抛射剂，易引起病人呛咳口咽部沉积量高，局部及全身副作用大受极端温度影响大,优点,不足,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,pMDI加储雾罐的优点和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用较pMDI方便: 无严格的协调性要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量,体积较pMDI大，携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量,优点,不足,DPI(干粉剂 )的优点和不足,Jackson, 1995,与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激吸气启动，病人协调性要求低使用较pMDI更方便口咽部沉积少，局部副作用少,一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性多种装置性能差别大,优点,不足,优点使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,雾化吸入疗法雾化器(Nebulizer),不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响较大,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置(如都保) 使用雾化吸入,气雾剂吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数1234,正确掌握吸入技术的病人40 60 7080 90 ,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,吸入药物的药物动力学,Pedersen & OByrne, 1997,定量剂量,吸入药量,肺利用度,全身利用度,首过代谢,肝,肠道,门静脉,吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和,吸入治疗剂量的定义,设定剂量,残留,剂量输出,药物丢失(空气中，面罩中),吸入量,呼出的量,漱口水洗去的量,进入体内的药量,鼻部药量,到胃肠道的药量,肺部药量,装置残留量,输出剂量,设定剂量,设定剂量,输出剂量,装置残留量,装置残留量,输出剂量,设定剂量,输出剂量,装置残留量,设定剂量(阀门),设定剂量和输出剂量,都保的肺部沉积率明显高于pMDI,pMDI,pMDI & Spacer,Turbuhaler,吸入装置的影响, 吸入装置类型肺内沉积率 Pmdi7-11% Diskhaler9-12% Turbuhaler21-32% Nebulizer10%左右,Budesonide Turbuhaler,Budesonide pMDI,CV%,77%,7%,10%,33%,p=0.0006,0,10,20,30,40,50,60,70,80,lab analysisin-vitro,lung depositionin-vivo,Thorsson et al. 1994,肺沉积率的变异性,In-vitro vs in-vivo,pMDI,Turbuhaler,通过胃肠的全身生物利用度,肺,装置,首过代谢失活的部分,不同吸入装置的药物流向,pMDI + 储雾罐,0,5,10,15,20,25,病人,(%),都保,SELROOS,et al,Allergy 1994; 49: 888-90,念珠菌感染,发音异常,总计,总计,发音异常,念珠菌感染,使用都保可减少局部副作用,与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制,Miller-Larsson et al, 1997,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,药代动力学数据比较,低的表观分布容积血浆半衰期短成人2.8小时儿童2.3小时2全身无蓄积4布地奈德,高的表观分布容积3血浆半衰期长成人14.4小时4儿童 ？全身蓄积多 4,5氟替卡松,1.Ryrfeldt A et al, Eur J Respir Dis 1982;63:86-95 2.Agertoft L et al, Arch Dis Child 1999;8:241-423.Derendorf H et al, J Allergy Clin Immunol 1998;101:440-464.Thorsson L et al, Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A8015. Thorsson L et al, Br J Clin Pharmacol 1997;43:155-61,BUD,不同吸入激素血浆皮质醇抑制程度的荟萃分析,0,FP,BDP,吸入激素的剂量(mg),Lipworth B et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;19:625-46,22 个剂量依赖实验分析结果,肾上腺皮质功能的抑制百分比,%,布地奈德都保最优的利益/危险比,高的抗炎活性高的气道结合力,高的肺沉积率,Lung,Rest of body,低的组织蓄积全身快速清除低的口服生物利用度,低的胃肠沉积,O,O,C,H,C3 H7,CH2 OHC=O,O,=,HO,Turbuhaler,Budesonide,Turbuhaler,pMDI,0,5,10,15,20,25,30,35,40,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Turbuhaler,pMDI,Normalised to lung dose (%),GI-contribution,GI-contribution with mouth rinsing,Lung availability,Normalised to metered dose (%),全身生物利用度,Thorsson et al. 1994,单剂量 1000 g (几何均数 n=24),用都保或pMDI吸入特布他林后FEV1变化,Borgstrm et al, 1996,140,FEV1 (预计值%),100,吸药后时间 (分),110,120,130,0,60,120,180,240,300,360,都保 0.5 mg都保 0.25 mgpMDI 0.5 mgpMDI 0.25 mg,TACTIC研究 都保与pMDI比较,Pauwels et al, 1996,PEF下降不到10%的病人（% ）,时间 (天),450,400,350,300,250,200,150,100,50,0,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,pMDI,都保,布地奈德都保与BDP pMDI的临床疗效比较,Makino et al, 1996,早晨 PEF (L/F分),时间 (周),6,5,4,3,2,1,0,50,0,10,20,30,40,布地奈德800 g/天,布地奈德200 g/天,BDP400 g/天,维持量和肺功能 都保与pMDI+Nebuhaler的比较,Agertoft & Pedersen, 1994,剂量,700,pMDI +Nebuhaler,布地奈德量(ug/天),600,300,肺功能,都保,pMDI +Nebuhaler,都保,p 0.01,p 400,400,200,100, 100,布地奈德都保,氟替卡松碟,都保易教、易学、易用,年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率,录像+小册子 +指导 依从性,26%49%20%,83%98%59%,定量气雾剂,都保,28.4%,35.7%,61.8%,Borgstrm et al. 1996,病人之间的剂量变异性,吸入或口服特布他林,都保相关研究中病人喜好情况小结,pMDIs,对比装置,Diskhaler,Rotahaler,“理想”吸入器的特征病人选择都保或碟的比例,携带方便操作容易装置小使用简单多剂量装置推杆/把手容易转动容易清洗外观吸引人口器舒适吸入时无异味外观坚固重量轻应用指示清晰明了吸药无需用力喉部无刺激能感觉到药物的吸入,Van Spiegel et al,1997,病人%,0,25,50,75,100,都保 碟,*,*,*,*,*,*,* p 100,N99,儿童应用特布他林都保时的PIF,Stahl et al, 1996,病人数,0,通过都保的PIF (L/分),30,40,50,70,100,15,80,10,5,60,90,瑞典 (n = 45)葡萄牙 (n = 37),急性哮喘病人用都保或pMDI+储雾罐吸沙丁胺醇后FEV1的变化,Nana et al, 1998,2.0,FEV1 (L),0,时间 (分),0,20,40,60,80,100,160,1.5,1.0,120,140,都保pMDI给药时间,有关都保国际上争论的几个问题,急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味病人没有自我感觉,不同贮存条件下的都保,Data on file, AstraZeneca R&D Lund, Sweden,100,0,微颗粒量(标定释放剂量的%),0,贮存时间 (月),6,12,18,24,10,20,30,40,50,60,70,80,90,25oC,30oC,40oC,贮存条件,相对湿度 75%,都保在炎热和潮湿气候中的有效性,Lindsay, 1994,有关都保国际上争论的几个问题,急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味病人没有自我感觉,Turbuhaler 剂量显示窗,Symbicort Turbuhaler及M3都保,有关都保国际上争论的几个问题,急性发作病人、COPD病人使用问题防潮、防湿问题病人如何计算已使用的数量问题无色、无味病人没有自我感觉,如何检查都保药物的释放情况,“理想”吸入装置的特点 1,OByrne, 1995,适当的肺部沉积量可用于急性、慢性哮喘,携带方便含有 60、100或 200 剂吸气启动,“理想”吸入装置,都保,有效,携带方便多剂量装置协调性要求低,使用方便,都保较pMDI的肺部沉积量明显 提高可有效地应用于急慢性哮喘和 COPD,“理想”吸入装置的特点 2,OByrne, 1995,最小的口咽部和胃肠道药物沉积无有害的添加剂(无论对病人或环境),应用都保减少口咽部药物的沉积无抛射剂(氟里昂)或防腐剂,“理想”吸入装置,都保,价格便宜,安全,健康经济学研究已显示应用都保治疗的花费-有效性得益,小结 Turbu