心室间隔部起搏

心室间隔部起搏,右室心尖部起搏的优势,迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生，也比较容易掌握操作时间短，透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用,坦诚地说，在中国已累计近几十万人从中受益，挽救了生命！但是当前，我们已逐渐明了右室心尖部起搏部位是非生理的，从而会对患者左室功能产生潜在危害！,对患者左室功能可能有什么危害呢？,对患者左室功能可能有什么危害呢？,收缩功能心输出量区域性的左室功能室壁的压力收缩效率收缩储备,对患者左室功能可能有什么危害呢？,不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大,Van Oosterhout, et al. Circulation 1998,RV Apical Pacing: Myofibrillar Disarray,Karpawich: AHJ 1990;119:1077,对患者左室功能可能有什么危害呢？,SweeneyMOST 试验 （Circulation 2003）6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累计的Vp%结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系Wilkoff DAVID 试验（JAMA 2002）左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40结果： DDDR 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率,综上所述，RVA起搏对患者左室功能可能带来的危害,左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构 室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张,右室间隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激动？,右室流出道间隔 （Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部 （Right Ventricular Mid-Septum）,右室流出道间隔_解剖位置,肺动脉瓣以下至三尖瓣以上的区域为RVOT，包括了RVOT间隔和游离壁,右室流出道间隔_解剖位置与标测影像,RAO,PA,RVOT,右室流出道间隔_临床研究的汇总（RVOT vs RVA）,以上各小型短期临床研究都不超过6个月，可见研究结果并不一致。,右室流出道间隔_临床研究的汇总（RVOT vs RVA）,目标：回顾性研究来评价长期RVOT vs RVA起搏在永久起搏患者左室功能和房室瓣返流状况方面的表现方法：1996-97年植入，随机分成RVOT和RVA两组2004年，共统计27位患者，RVOT（13），RVA（14）比较植入前和7年后的心超参数、QRS宽度和NT-proBNP水平结论：两组QRS宽度无统计学差异具有正常左室功能的RVA永久起搏导致了左室收缩和舒张功能损害RVOT永久起搏可以减缓心脏的重构7年后RVOT组显现较低的NT-proBNP水平,右室流出道间隔_为什么临床研究不一致？,选择性部位起搏的益处取决于患者人群和导线精确的放置位置，而且这个位置根据患者个体可能会不同1只有通过标准化RVOT间隔部的起搏位点，才能进一步通过有意义的临床研究来验证此位点是否是真正的最佳右室选择起搏部位2,1Lieberman RA, et al. Circulation 2004;110(17,Suppl.)III-606. Abstract 28152Harry G Mond, et al. PACE 2007;30:482-491,实际上，众多的临床研究并没有在文献中详细定义右室RVOT间隔部起搏时电极导线固定所在的位置！,右室间隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激动？,右室流出道间隔 （Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部 （Right Ventricular Mid-Septum）,右室中位间隔_解剖位置,右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？,N=42 pts,（心肌功能指数）,右室中位间隔部与心尖部起搏急性期比较：起搏72小时后综合左室功能,Yu CC, et al. Int J Cardiol 2007;118:97-106,右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？,右室中位间隔部与心尖部起搏中期效果比较：起搏3个月后左室射血分数,N=28 pts,Victor, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42,右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？,N=24 pts,右室中位间隔部与心尖部起搏长期效果比较：起搏6和18个月后左室射血分数,Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451,右室间隔部主动固定导线植入,评价右室间隔部起搏位点的方法植入工具介绍、常见问题与解释腔内损伤电流对于主动导线固定的意义右室间隔部起搏可能潜在的风险,右室间隔部植入_评价起搏位置的方法,X线透视影像后前位（PA）RAO 40oLAO 40o左侧位（Left Lateral）12导联心电图Lead I,X影像_PA位,指示心室间隔部起搏位点的高或低,X影像_PA位_RVOT间隔 vs 中间隔,RVOT间隔,PA,PA,右室中间隔,X影像_RAO 40_RVOT间隔 vs 中间隔,RAO 40电极头端不紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处）,RVOT间隔,中间隔,X影像_LAO 40,LAO,X影像_LAO 40_RVOT间隔 vs 中间隔,LAO 40指向脊柱，但不过脊柱,RVOT间隔,中间隔,X影像_左侧位（Left Lateral）,LL,LL,右室间隔部,右室游离壁,X影像_左侧位_RVOT间隔 vs 中间隔,RVOT间隔,中间隔,左侧位比LAO 40 更为准确判断右室间隔部起搏的影像位置但术中往往因为消毒顾虑，很少应用,12导联心电图_Lead I,Lead I（-）,Lead I（+）,右室流出道间隔,右室流出道游离壁右室中位间隔,右室流出道前壁,Lead I 呈等电位表现,12导联心电图_RVOT间隔 vs 中间隔,评价间隔部起搏X影像评价的重要性Lead I主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄，可能起搏位点与浦-野纤维较接近有关,F,RVOT间隔,中间隔,右室间隔部主动固定导线植入,评价右室间隔部起搏位点的方法植入工具介绍、常见问题与解释腔内损伤电流对于主动导线固定的意义右室间隔部起搏可能潜在的风险,有什么植入工具可以辅助放置起搏导线至右室间隔部？,Monds Curve（Mond起搏钢丝）Dr. Harry G Mond, 澳大利亚皇家墨尔本医院,向后的成角,Mond钢丝_RVOT间隔 vs 中间隔,导线过瓣后送入右室流出道，即可换入Mond钢丝,只需轻撤已置有Mond钢丝的导线，即可定位于中或更低的右室间隔部位,Mond钢丝_植入常见问题一,置有Mond钢丝的导线下落并指向心尖部时，该如何操作才能恢复原有形态？此时，导线头端并未指向心尖部，而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态，不会造成穿孔,Mond钢丝_植入常见问题二,预留多少导线长度才能保证适合的导线张力？在释放导线头端螺丝后，撤除Mond Stylet的同时，推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度,Mond钢丝_植入常见问题三,亚洲人群的心脏较小，Mond 钢丝能否适合应用？Medium和Wide Curve，后一种应用于大心脏Dr. Mond 在每年10-15例亚洲患者身上都能应用成功，且日本的使用更为广泛使导线较稳定地定位于RVOT间隔部或中/低位间隔部是需要较大的第一弯，它能提供更好的支撑力和对导线的稳定度,右室间隔部主动固定导线植入,评价右室间隔部起搏位点的方法植入工具介绍、常见问题与解释腔内损伤电流对于主动导线固定的意义右室间隔部起搏可能潜在的风险,损伤电流对于主动导线固定的意义_国外的相关研究,研究目标是评判损伤电流是否能作为确保主动固定导线旋入定位的参考证据；统计了65个患者，96根主动固定导线，观察旋入时和旋入后10分钟时的损伤电流时限、ST段抬高变化和起搏阈值的改变,JACC 2005；45；412-417,损伤电流对于主动导线固定的意义_国外的相关研究,足够的损伤电流建议值心室：ST段抬高至少5mv心房：PR段抬高至少1mv,在此研究中，96根主动导线中有20根植入时未产生损伤电流或ST段抬高不足，所以导致其中的5根在术中就脱位和15根阈值高居不下主动导线螺旋旋入后，通常所说的10-15分钟后起搏阈值会降到较低，其实质也是要建立在有良好的损伤电流表现基础上的，而且若没有足够的COI，导线是应该重新定位的,JACC 2005；45；412-417,损伤电流不明显急性期易脱位,损伤电流在术中的使用价值_如何得到损伤电流,国内普通心电图机记录方式（单极）术中患者必须先接上肢体导联；测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线分别连接植入电极导线尾端的金属柄和心电图机的V1（或V3）电极；开始描记前，将心电图机设置调整到：25mm/s走速，按下抗干扰键，选择V1（或V3)导联，增益选择1/2（记录心室时）,右室间隔部主动固定导线植入,评价右室间隔部起搏位点的方法植入工具介绍、常见问题与解释腔内损伤电流对于主动导线固定的意义右室间隔部起搏可能潜在的风险,右室间隔部起搏潜在风险_伤及肺动脉或主动脉,不恰当的RVOT间隔起搏位点可能会造成,右室间隔部起搏潜在风险_伤及主动脉,右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉,PA,LAO-Caudal,LAO-Cranial,PA,LAO,RAO,PACE 2009;32:894-97,右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉,起搏导线置于前壁或前壁与间隔交界处不正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点都可能会造成,右室间隔部起搏潜在风险,正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点是不会造成对冠脉的损伤建议初学者使用类似Mond钢丝的双平面起搏钢丝会更安全、有效,穿孔的发生风险,起搏器导线穿孔发生率0.65.2%1-42006年美国Mayo心脏中心回顾分析4280例起搏器植入资料，心脏穿孔的总发生率为1.2%5有研究显示，高达16.9%的心脏穿孔属于医源性操作不当所致6,1. Glenn M. Polin, et al. Am J Cardiology, 2006;98:223-2252. Molina JE. PCE, 1996;19:288-2923. Chauhan A. PCE, 1994;17:2012-20154. Fahy GJ. PCE, 1995;18:172-1785. D.Dilling-Boer. Europace, 2003;5:419-4236. Clara ON. International Journal of Cardiology, 2005;104:350-357,头端覆盖硅胶垫的主动导线,传统的6F主动导线头端,2088TC主动