术前肺功能测定评估手术风险

术前肺功能测定评估手术风险,济南军区总医院呼吸内科,术前肺功能测定的意义,估计手术的风险制订术前准备术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计,常见的PPCs,无基础肺病的患者，PPCs发生率达6%-10%；有基础性肺病患者，PPCs发生率高达25%-90%。常见PPCs包括：感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,胸科手术的PPCs,PPCs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱,Lung function changes with anesthesia and surgery,Impairment of gas exchangeReduction in lung volumesDysfunction of the diaphragmDepression of ventilatory controlInhibition of cough and mucociliary system,引起PPCs的相关因素,患者因素,老龄 肥胖吸烟史 营养不良通气功能换气功能动脉血气病变分布伴发症：心功能、贫血,手术因素,手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量,麻醉因素,椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能,可以增加PPCs的因素,PPCs风险相关因素,术前肺功能检查的适应证,术前肺功能检查不作为胸外和非肺切除性胸内手术的常规检查。术前肺功能检查不作为是否手术的惟一决定依据，即使肺功能很差，也需要结合临床综合判断。有下列情况需要术前肺功能检查：年龄65岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史心肺疾病史患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等,肺功能测定的项目,肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验,Pulmonary function test used in the preoperative assessment,肺切除对肺功能的影响,取决于术前肺功能、功能特点及切除肺组织的大小大部分患者肺切除对肺功能有损害下列情况手术可能不损害肺功能，甚至改善肺功能：切除无功能的肺组织，如肺大泡手术减少分泌物和渗出物，如支气管扩张切除病变肺组织，使保留肺组织再膨胀，如剥离肥厚的胸膜,肺切除手术PPCs评估标准,Inpatients candidated for lobectomy, FEV1 value greater than 1.5 litres, corresponding approximately to 60% of the predicted value, is considered as a safe lower limit,Preoperative lung function variables in relation to complications,肺切除手术肺功能评估流程,ppo = predicted post-operative value,FVC和FEV1,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度,分钟最大通气量（MVV）,是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映,术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,切除功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准：FEV1% 50%， PaCO2 50mmHgPPO-FEV1% 40%,一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症,换气功能,通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同,动脉血气分析,可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等,心肺联合功能试验,肺切除前心肺功能评估程序,增量运动：空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加，直至运动极限 恒量运动 ： 固定运动负荷下登车，直至运动 极限,登车运动方案,出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，通常以此时的氧耗量表示,无氧阈（AT）,指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。20ml/kg/min并发症 0-10%15ml/Kg/min 死亡率增加，建议非手术疗法10ml/kg/min并发症 43-100%,最大氧耗量（VO2max）,肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。支气管扩张试验,其它检查,术后发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%MVV 预计值的50%或50L/min,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,术前准备措施,戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除,戒 烟,舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术,药物治疗,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,术前体疗,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,无创正压通气（NPPV）,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少,术中措施,术后主要防治措施,密切观察患者神志，呼吸监测PetCO2、 SpO 2拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持翻身拍背，鼓励咳嗽早期活动和下床,疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛预防深静脉血栓形成营养支持雾化吸入,术后主要防治措施,NPPV患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确